應用表格式出院小結的做法和體會

王繼偉，孫 杰，嚴 睿，馬 艷

出院小結（即出院記錄）是住院過程的總結和概括，是繼續治療的重要參考， 是辦理基本醫療保險 （下稱醫保）報帳、傷情鑒定等社會保障性事務時需要提供的醫療文件之一。 為了規范出院小結的書寫， 我院自2013 年9月起統一使用了表格式出院小結， 工作效率和質量明顯提高，受到了臨床一線病歷書寫醫師、患者和醫保管理部門的普遍歡迎。

1 主要做法

1.1 表格式出院小結模板的設計 依據2010 版 《病歷書寫基本規范》[1]和第7 版《診斷學》[2]中關于出院小結的相關要求，設計了本院的表格式出院小結模板和表格式診斷證明書模板（見表1、2）；依靠軍隊醫院新版電子病歷系統提供的良好條件，在患者姓名、性別、年齡、住院科室、ID號、住院天數、管床醫師姓名、書寫日期等基本信息后的空格中插入相應的簡單元素，當管床醫師為某個要出院患者填寫出院小結時， 只要打開所選中患者的出院小結模板，這些基本信息就已經自動填充，非常方便。

1.2 表格式出院小結的使用管理 由質控辦制定下發《關于規范出院小結書寫的通知》文件（下稱《通知》），對表格式出院小結的書寫與管理提出以下要求：（1） 管床醫師要為所有出院患者提供電腦打印的表格式出院小結 （表1）、表格式出院證和表格式病情診斷證明書（表2）這3 個出院文件， 其中出院小結和出院證的欄目和內容完全一

致，只是標題不同，3 個文件均為一式兩份，一份給患者，一份存入病案，每個文件的篇幅通常不超過1 頁。 交給患者的出院小結和出院證加蓋“出院專用章”，交給患者的病情診斷證明書加蓋“診斷證明專用章”。 （2）為了使醫生在填寫 “入院時情況”、“診療經過”、“出院時情況”、“出院醫囑及注意事項”等欄目時既簡明扼要，又避免遺漏重要內容，質控辦在相關欄目中設置了供病歷書寫醫師參考的灰色提示語（病人是看不見的）。“入院時情況”欄的灰色提示語是“主訴、陽性體征、入院時已有的有診斷意義的輔檢結果等”；“診療經過”欄的灰色提示語是“主要治療措施、入院后作重要輔檢的結果及日期、手術或重要操作的全稱及日期等”；“出院時情況” 欄的灰色提示語是 “癥狀體征轉歸、當前重要陽性輔檢結果等”；“出院醫囑及注意事項”欄的灰色提示語是“對有關事項應交代清楚、明確”。 病情診斷證明書的“病情摘要”欄的灰色提示語是：“主訴、現病史、陽性體征、重要輔檢結果、主要治療經過等”。 （2）這3個文件均需主治醫師以上的上級醫師（含主治醫師）審查簽名，如果上級醫師審查發現有明顯缺陷的，要責成管床醫師在電腦上重寫。

表1 表格式出院小結(即出院記錄）樣式

表2 表格式病情診斷證明書樣式

1.3 相關落實措施 在《通知》下發后的兩個月內，質控辦醫師經常到各臨床科對一線病歷書寫醫師進行具體指導，包括將《通知》復印多份送給一線醫師，鼓勵一線醫師有問題時打電話到質控辦進行交流或與質控辦醫師進行討論等。

經過近兩年的使用，現在所有臨床一線醫師都已熟練掌握表格式出院小結的使用方法，能夠在很短時間內輕松完成為兩個以上的出院病人填寫好出院小結的工作。而在此之前，當遇到要同時為兩個以上病人填寫出院小結時就會感到緊張。

2 討論

既往我院為出院患者提供的出院文件通常是一份手工填寫的出院證，如果患者有需要時，再加一份手工填寫的診斷證明，而在病案中保存的是出院小結。 這種做法存在著以下不足：（1）在手工填寫的出院證上，有些措詞與病案中存檔的出院小結的措詞并不完全一致，加上手工填寫的字跡有時還難以辨認，這就有可能在日后引起本來可以避免的一些問題[3-4]。 （2）有些已出院患者會因各種原因返回來索要出院證、診斷證明，由于病案中存檔的是“出院小結”，并無“出院證”及“診斷證明”，患者需要再次找到管床醫師重新書寫，使得患者和醫師都費時費力。（3）手工填寫式出院證的工作效率較低。 （4）各家醫院印刷的手工填寫式出院證的紙張大小、格式等都不盡相同，與標準化管理的要求不符。

在2008 年發行的第7 版《診斷學》中已經明確出院小結應為一式兩份，一份給患者，一份存入病案[2]。 由電腦打印的出院小結很容易做到一式兩份和內容、格式的完全一致，這種做法的好處有：避免了前述給患者的出院證和存檔的出院小結的措詞可能會不完全一致的問題；避免了字跡不清的問題；工作效率明顯提高；如果有出院患者返回來索要相關出院文件時， 只需調出病案復印一份加蓋印章即可，為患者和醫師都省去了不必要的麻煩。 本院自實施上述由電腦打印表格式出院小結的做法以來，患者、一線病歷書寫醫師和醫保管理部門都很滿意。 在已經實行電腦書寫病歷的醫院， 手工填寫式出院證不宜再繼續使用了。

病歷書寫工作在一線醫生的日常工作中占有較多時間，有學者認為，為使醫生有更多的時間用于診查病情和與患者交流，應當簡化病歷書寫[5-6]。 把出院小結等病歷書寫中能夠表格化的部分盡量表格化，把能夠自動填充的基本信息之類的項目盡量自動填充是簡化病歷書寫的切實可行的途徑之一。

“出院小結”與“出院證”這兩個名詞的內涵相同，都是住院過程的總結和概括，本來只需一種即可，但目前醫保的零星報帳和異地報帳手續需要有出院小結、出院證和診斷證明這3 個文件[7-9]，所以現階段還需要為每個出院患者都提供這3 個出院文件。 從行政管理角度看，患者在辦理醫保報帳、傷情鑒定等社會保障性事務時，對出院醫療文件的需求應當是有出院小結即可，因為出院小結是從名稱和內容上都最能夠簡潔明了地反映住院過程的適宜載體。對住院患者而言，“診斷證明”的內容已經包含在了出院小結中，所以“出院證”和“診斷證明”都可以考慮去掉，簡化醫保報帳所需要的出院文件有利于提高醫保管理部門的工作效率，有利于提高醫院的工作效率，有利于減少紙張使用[10]。

[1] 國家衛生部.病歷書寫基本規范[S].2010-02-04 頒布；2010-03-01 實施.

[2] 陳 文 彬,潘祥 林.診 斷 學[M].7 版.北 京：人 民 衛 生 出 版 社，2008：238.

[3] 金林理.“天書病歷”惹官司[J].浙江人大，2007（1）：77-79.

[4] 王繼偉.對新版《病歷書寫基本規范》病程記錄部分的幾點商榷[J].中國病案，2010，11（12）：15-16.

[5] 章尚樂，陳文勝，陸文良, 等. 簡化病歷書寫的思考與探討[J].中國醫院，2013，17（7）：76-77.

[6] 付強，王平，趙麗. 簡化住院病歷書寫的必要性及改進建議[J].中國病案，2013，14（8）：8-10.

[7] 昆明市醫療保險中心.昆明醫保便民服務手冊[S].2010：73-74.

[8] 昆明市醫療保險中心. 昆明市城鄉居民基本醫療保險就醫指南[S].2013：12-13.

[9] 云南省人力資源和社會保障廳. 云南省省本級醫療保險宣傳手冊[S].2014：21.

[10] 王繼偉，馬艷. 精簡醫保報帳醫療文件[J].中國醫療保險，2014（2）：48-49.