質量控制小組對提高結核科患者痰標本采集質量的作用

黃雪歡 沈惠蘭 曾華志 胡錦興 譚妙云 胡雨薇

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·論著·

質量控制小組對提高結核科患者痰標本采集質量的作用

黃雪歡 沈惠蘭 曾華志 胡錦興 譚妙云 胡雨薇

目的 探討質量控制小組對提高結核科患者痰標本采集質量的作用。方法 2014年11月廣州市胸科醫院內科成立質量控制小組。質量控制小組采取建立患者痰標本采集流程和相關指引，加強對患者的健康教育，加強醫護人員相關知識培訓，普及護士對痰標本采集的規范操作和宣傳教育要點，責任到人、分工細化、明確職責等措施。2014年8月1日至2014年10月31日質量控制小組成立前收治320例疑似肺結核患者，醫囑留痰2088份；2014年11月1日至2015年2月28日質量控制小組成立后收治的386例疑似肺結核患者，醫囑留痰2417份。比較質量控制小組成立前后痰標本采集率和合格率。應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。結果 質量控制小組成立前痰標本采集率為84.6%(1767/2088)，痰標本合格率為86.3%(1525/1767)；質量控制小組成立后痰標本采集率為95.0%(2295/2417)，痰標本合格率為96.0%(2203/2295)，兩者痰標本采集率和痰標本合格率差異均有統計學意義(χ2值=6.999和5.361，P值=0.008和0.021)。結論 成立質量控制小組，對收集患者痰標本的工作過程進行嚴格的質量控制，能有效提高結核科患者痰標本的采集質量。

質量控制； 痰； 標本制備； 護理管理研究

質量管理(quality control，QC)小組是指運用質量管理理論和方法開展活動的小組[1]，對于解決臨床護理工作流程中存在的問題，提高護理工作效率，提供最佳的護理服務，發揮了重要的作用[2]。結核病是我國重點防治的傳染病之一，痰液檢查是診斷結核病的重要手段，如未能及時留取合格的痰標本，將會延誤患者的診斷和治療[3]。廣州市胸科醫院結核科針對住院患者痰標本采集率低、樣本合格率低的情況，于2014年11月確立了以提高住院患者痰標本采集質量為主題的QC小組活動，取得了滿意效果，現報道如下。

資料和方法

一、成立QC小組

2014年11月我科成立QC小組，8名組員以自愿加入為原則，經科室主任、護士長篩選錄取。組員年齡20～42歲，平均年齡(34.8±9.2)歲；本科5名，大專3名；副主任護師1名，主管護師2名，護師3名，護士2名。設組長及秘書各1名。護士長擔任組長，負責統籌、計劃、確立各組員職責。秘書負責資料收集，聯絡組員，傳達組長布置的任務及雙方反饋意見。小組成員通過文獻檢索、自學、微信平臺、會議培訓等方式掌握質量控制管理的相關知識，包括QC活動的原則、選題的方法、因果分析工具的應用等。組長根據需要定時組織會議了解活動進度、存在問題，討論解決并布置下一步工作等。

二、主題選定、擬定活動計劃及評價方法

1.主題選定：全體組員采用“頭腦風暴”法充分發揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，提出科室目前需要解決的一些問題。充分討論后具體列出了5個主題：(1)提高住院患者靜脈穿刺成功率；(2)提高住院患者健康教育知曉率；(3)降低住院部護士針刺傷的發生率；(4)提高肺結核患者利福平藥物的正確服用率；(5)提高住院患者痰標本采集率。然后根據評價項目采用5、3、1打分方法進行評分，評價項目包括有無上級政策、可行性、迫切性、組員能力等四個項目；評分標準為：優5分，一般3分，差1分。最后確定以得分最高的題目“提高住院患者痰標本送檢質量”為活動的主題。

2. 擬定活動計劃：使用“甘特圖”制定活動計劃，明確分工，責任到人，精確控制活動進度。

3.合格痰標本的標準：合格痰標本的標準：(1)采集痰標本時機準確，區別即時痰、夜間痰、晨起痰；(2)收集痰標本容器符合要求，容器密封等符合要求 (3)采集量準確，為3～5 ml；(4)目測痰標本性狀能符合要求，唾液痰不予送檢；(5)送檢及時，采集后1 h 內送檢；(6)檢驗科確認接收，無需退回重新采集。

三、QC小組成立前我科痰標本采集情況及原因分析

調查我科自2014年8月1日至2014年10月31日收治的320例疑診肺結核患者痰標本留取的情況，通過電腦條形碼管理系統調查數據顯示醫囑留痰2088份，患者實際采集痰標本為1767份，痰標本采集率為84.6%；其中合格痰標本為1525份，痰標本合格率為86.3%。針對以上結果，全體組員展開“頭腦風暴”，利用“魚骨圖”形式找出影響痰標本采集質量的各種可能存在的原因。包括(1)患者無咳嗽、無痰或有痰難以咯出；(2)醫務人員思想重視不足，患者無痰時沒有及時予以采取措施，或沒有及時給予相應的督促、指導或協助；(3)患者理解能力差，不知如何留取；(4)患者認為痰標本檢查費用大而且無意義，拒絕留取；(5)患者忘記留取標本；(6)醫護溝通欠缺；(7)科室宣傳教育不到位，操作流程不完善；(8)患者生活不能自理，無法自己留取；(9)住院時間過短未來得及留取。 QC小組根據以上原因項目自制問卷分別向醫護人員及患者發送，以調查痰標本未能及時按要求采集送檢的主要原因。其中醫護人員35份、患者90份，回收率均為100.0%。根據調查結果統計相關的數據，繪制“柏拉圖”，應用“80/20法則”，得出主要的原因是：(1)醫務人員思想重視不足，患者無痰時沒有及時予以采取措施，或沒有及時給予相應的督促、指導或協助；(2)科室宣傳教育不到位，操作流程不完善；(3)患者認為痰標本檢查費用大而且無意義，拒絕留取。

四、目標設定

根據活動組能力和改善重點，目標值設定：將我科住院患者痰標本采集率從84.6%上升到93.0%，痰標本合格率從86.3%上升到95.0%以上。

五、對策實施

1.加強“醫-護-患”溝通：組長在病區醫護人員早會上進行動員，說明這次活動的目的，強調“醫護”合作的意義和對患者進行健康知識宣傳教育的重要性；并與病區主任溝通，爭取“醫護”合作有效地得到實施。

2.建立患者痰標本采集流程和相關指引，并加強培訓：制定《患者痰標本采集方法的指引》、《護士采集痰標本的工作流程》等，活動實施期間共組織我科35名醫護人員進行相關知識培訓，重點掌握和了解對痰標本的正確采集與送檢的注意事項，普及采集患者痰標本的規范操作和宣傳教育要點，以及痰標本留取困難時的各項應對措施。

3.加強對患者的健康教育：(1)通過文字、圖片、視頻錄像對入院患者進行痰標本采集方面的宣傳教育，發放住院宣傳須知、宣傳卡片、溫馨提示單。(2)在每一間病房上增設健康教育手冊，冊內注有痰標本檢查的相關宣傳資料。(3)利用科學數據、直觀、形象地向患者講解痰標本采集的目的、意義、采集方法，并聽取患者的反饋意見及時做出調整。必要時加強與家屬溝通，強調采集痰標本的重要性及采集標本的正確方法，以取得患者及家屬的接受與配合。(4)對無咳嗽、無痰患者，醫生開醫囑給予濃鹽水霧化導痰；對痰少不能咯出者，指導其有效咳嗽排痰的技巧；對年老、久病、重病、昏迷等無法自行留痰者，采取翻身拍背排痰、體位引流；對于無咳嗽、無痰或有痰不能咯出導致未采集痰標本的患者，視情況分別采取翻身拍背、負壓吸痰采集、纖維支氣管鏡刷痰、咽拭子檢查等。

4.責任到人：(1)醫生在開具醫囑前向患者解釋留痰檢查的目的和必要性。(2)電腦班護士執行電腦醫囑，打印痰標本采集標簽后交由管房護士向患者發痰標本盒，并詳細說明采集痰標本的方法和意義。護士在發送痰標本盒時要指導患者正確采集痰標本，向患者詳細講解“漱口后，先深吸一口氣，再用力咳嗽、咯痰2～3口吐入痰標本盒內”的采集痰標本的過程；并強調要避免鼻腔分泌物和唾液混入。(3)夜班護士每天電腦打印一份需采集痰標本患者的清單，根據清單上的名單到床邊指導和督促患者采集痰標本，了解并小結患者采集痰標本的情況，在早會上交班，會后交由日班管房護士繼續跟進。(4)項目負責人每天在電腦的條形碼管理系統上查看患者采集痰標本情況并進行工作督導，定期了解患者對采集痰標本進行檢查的看法，以及了解相關人員對采集痰標本方法的掌握程度，并且抽查與監督護士采集、接收、送檢痰標本的工作程序情況等。(5)責任護士負責痰標本的運送并全程跟進，標本采集后1 h內送檢，如果無法及時檢測標本，則應該將其放置在2～4 ℃下保存，并應該在4 h以內進行常規檢查。

5.持續質量改進：組長每2周組織組員開小會進行講評，分享好的經驗，困難互助，發現潛在及已經存在的問題，運用“頭腦風暴”法予以解決、改善、改進。

6. QC小組成立后痰標本采集情況：2014年11月1日至2015年2月28日實施QC期間，我科收治疑似肺結核患者386例，醫囑留痰2417份，實際采集痰標本為2295份，合格痰標本為2203份。

六、統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

QC小組成立前后的痰標本采集和合格率比較：QC小組成立后痰標本采集率為95.0%，較QC小組成立前的84.6%上升了10.4%，QC小組成立前后采集率的差異有統計學意義(χ2=6.999，P=0.008)；QC小組成立后痰標本采集合格率由QC小組成立前的86.3%上升至活動后的96.0%，QC小組成立前后痰標本采集合格率的差異有統計學意義(χ2=5.361，P=0.021)(表1)。

討 論

本次QC活動，通過對醫、護、患問卷調查，運用各種QC工具發現問題，科學地分析主要原因，針對主要問題制定和實施對策，進行持續改進，從而提高了住院患者痰標本的采集質量。痰標本合格率較QC小組成立前上升，降低了病區的運營成本并減輕了患者的經濟負擔，有助于和諧醫、護、患、檢驗、服務中心的關系，既實現了患者滿意、醫生滿意、護士滿意的多贏局面，又提高了結核病防治工作的質量[4]。通過QC活動的開展并規范了健康教育的內容及宣傳教育流程，形成了健康教育的標準化，大大提高了宣傳教育的效果，有利于為患者提供全面、全程、優質的護理服務[5]。通過制定痰標本采集的護理指引，使痰標本采集工作有章可循，確保標本能及時、按質送檢，也推動了護理操作的標準化、程序化和科學化。通過明確各級護士的分工，能提高護士工作質量和效率，使痰標本采集工作層層落實，以便盡早、準確進行實驗室檢查，為診斷及治療提供有力的依據。通過QC小組活動，科室內部改變了以往自上而下的管理模式，護士直接參與管理，而且能充分調動護士的積極性和創造性，發揮個人潛能，增強科室凝聚力及專業發展活力。

表1 QC小組成立前后患者痰標本采集情況比較

通過本次活動，加強了小組成員的質控意識、發現問題意識、改進意識和參與意識都有所增強，發現問題和解決問題的能力逐步得到提高，為更好地開展小組活動打下了牢固的基礎。

[1] 邢文英.QC小組基本教程.北京:中國社會出版社,2000:4.

[2] 宋志英,牛娜. QC 小組干預氣管內插管非計劃拔管的效果觀察.醫學信息，2015，28(28)：137.

[3] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014.Geneva: World Health Organization,2014.

[4] 高燕波，高翠南，許卓衛，等.護理干預對結核病患者痰標本留取質量影響的研究.結核病與肺部健康雜志，2014，3(2)：126-127.

[5] 陳芳.實施系統健康教育提高護理質量.中國醫學導報,2007,4(4):71-72.

(本文編輯：范永德)

Effectiveness of quality control team on improving quality of sputum specimens collected from patients with tuberculosis

HUANGXue-huan,SHENHui-lan,ZENGHua-zhi,HUJin-xing,TANMiao-yun,HUYu-wei.

InternalMedi-cineDepartmentofGuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

Correspondingauthor:HUANGXue-huan,Email:hxh-361@163.com

Objective To explore the effect of the quality control team on improving the sputum specimens’ quality when collected them from the patients with tuberculosis (TB). Methods A quality control team was established in our department in November 2014 and a series of measures were carried out by the team, including: the procedures and instructions for sputum sample collection were developed, education to the patients and training to the related staff were strengthened, the standard operation of sputum specimen collection was taught to the related nurses, the staff responsibilities were determined and the responsible persons were assigned. Following the doctors’ advices, 2088 sputum samples should be collected from 320 pulmonary TB suspects from August 2014 to October 2014 before the quality control team was set up, while 2417 sputum specimens should be collected from 386 pulmonary TB suspects from November 2014 to February 2015 after the quality control team was set up. The rates that the sputum specimens were successfully collected and the qualified sputum specimens were collected before and after the quality control team was set up were compared. The SPSS 19.0 statistical software was used for data analysis. Chi-square test was used for comparing the proportions andP<0.05 was considered to be statistically significant difference. Results Before the quality control team was established, the collection rate of the patients’ sputum specimens was 84.6% (1767/2088) and the proportion of the qualified sputum specimens among the collected sputum was 86.3% (1525/1767); after the quality control team started their work, the collection rate of the patients’ sputum specimens was 95.0% (2295/2417) and the proportion of the qualified sputum specimens was 96.0% (2203/2295). The differences of the sputum specimen collection rate and the qualified sputum specimen rate before and after the quality control team was established had statistical significance (χ2=6.999 and 5.361,P=0.008 and 0.021). Conclusion To set up a quality control team and enforce strict quality control during the process of sputum specimen collection can effectively improve quality of the sputum specimens which collected from the patients with TB.

Quality control; Sputum; Specimen preparation; Nursing administration study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.014

510095 廣州市胸科醫院內科(黃雪歡、沈惠蘭、胡錦興、譚妙云、胡雨薇)，護理部(曾華志)

黃雪歡，Email:hxh-361@163.com

2016-08-03)