2011—2015年北京市非結核病防治機構肺結核患者報告和轉診質量分析

孫閃華 高志東 陶荔瑩 趙鑫 張紅偉 李亞敏 李艷圓 賀曉新

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·論著·

2011—2015年北京市非結核病防治機構肺結核患者報告和轉診質量分析

孫閃華 高志東 陶荔瑩 趙鑫 張紅偉 李亞敏 李艷圓 賀曉新

目的 了解2011—2015年北京市非結核病防治(簡稱“結防”)機構肺結核患者報告和轉診情況，為提高肺結核患者發現水平提供依據。方法 以現場督導檢查的方式對2011—2015年北京市轄區內所有的非結防機構(各年分別為447、464、447、434和406家)進行現場調查，查閱醫院紙質或者電子版門診日志、傳染病報告卡及轉診記錄等資料并記錄檢查結果。收集2011—2015年北京市非結防機構督導數據，利用Excel 2007軟件、SAS 9.2軟件對非結防機構肺結核患者報告和轉診情況進行統計分析。結果 北京市2011—2015年肺結核患者漏報率分別為0.50%(25/5041)、 0.25%(14/5690)、 0.40%(23/5797)、0.41%(25/6168)和0.12%(8/6600)，呈下降趨勢(Cochran-Armitage 趨勢檢驗，Z=2.592，P<0.05)；三級醫院的漏報率(0.61%，81/113 225)高于一級醫院(0.14%，4/2935)和二級醫院(0.08%，10/13 118)，差異有統計學意義(χ2=62.212，P<0.001)。其中調查21 158張肺結核傳染病報告卡查看填寫質量，2011—2015年工作單位漏填率[分別為3.60%(152/4219)、11.11%(421/3788)、4.18%(202/4833)、4.40%(198/4498)和3.85%(147/3820)]、聯系電話漏填率[分別為0.95%(40/4219)、0.55%(21/3788)、0.35%(17/4833)、0.13%(6/4498)和0.00%(0/3820)]和現住址填寫不完整率[分別為11.19%(472/4219)、4.17%(158/3788)、4.30%(208/4833)、4.71%(212/4498)和0.52%(20/3820)]均呈下降趨勢(Cochran-Armitage 趨勢檢驗，Z值分別為3.770，6.050和1.791，P值均<0.05)。2011—2015年轉診率分別為96.57%(4868/5041)，97.24%(5533/5690)，97.26%(5638/5797)，98.83%(6096/6168)和99.50%(6567/6600)，呈上升趨勢(Cochran-Armitage 趨勢檢驗，Z=12.903，P<0.001)；一級醫院的轉診率(99.22%，2930/2953)最高，三級醫院(97.39%，12880/13225)最低，并且轉診率的差異有統計學意義(χ2=51.795，P<0.001)。結論 2011—2015年北京市非結防機構肺結核患者漏報率呈下降趨勢，三級醫院的漏報率最高；同期北京市非結防機構肺結核患者轉診率呈上升趨勢，一級醫院的轉診率最高。

結核，肺； 疾病報告； 病人轉診； 數據說明, 統計； 北京市

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，有可疑癥狀的肺結核患者中，89.88%(311/346)首診單位選為非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)，包括綜合醫院、中醫院、鄉鎮衛生院和(或)社區中心、村衛生室和(或)服務站及私人診所[1]，可見，非結防機構在結核病患者的發現和轉診中起著重要作用。筆者將北京市2011—2015年非結防機構結核病患者的漏報率、報告質量、轉診率及轉診方向分析如下。

資料和方法

一、資料來源

非結防機構結核病防治工作督導是北京市的一項常規工作。該工作由北京結核病控制研究所(簡稱“北京結控所”)統一組織，全市使用統一設計的表格，由區級結核病防治機構對轄區內非結防機構肺結核患者轉診及報告情況進行現場檢查并記錄結果。本研究收集2011年1月1日至2015年12月31日北京結控所對全市非結防機構的督導數據進行核實、整理和匯總。

二、方法

1.覆蓋醫院：北京市16個區(縣)均開展督導檢查。督導對象為各轄區內除結核病防治所、結核病定點醫院外的所有非結防機構，包括一級醫院、二級醫院和三級醫院；2011—2015年北京市各轄區內一級醫院總數分別為319、326、313、302和268家；二級醫院總數分別為82、87、79、77和71家；三級醫院總數分別為46、51、55、55和67家。北京市16家區(縣)級結核病防治所對以上所有醫院進行了督導檢查，各年督導覆蓋率為100.00%。

2. 現場調查方法：(1)肺結核患者報告和轉診：從醫院紙質或者電子版門診日志中篩選診斷為肺結核、疑似肺結核和結核性胸膜炎患者，核實是否在“傳染病報告信息管理系統”中報告；對照醫院留存的“北京市確診(疑似)肺結核患者轉診單”及轉診登記本，核實是否進行轉診及轉診方向；專科醫院是指結核病專科醫院或者設有結核科的綜合醫院。(2)肺結核傳染病報告質量：導出該醫院報告的肺結核、疑似肺結核和結核性胸膜炎患者傳染病報告卡(簡稱“傳報卡”)，按照報告卡編號進行排序，采用單純隨機抽樣中的“隨機數字表法”，利用Excel 2007軟件抽取10例(不足10例的全部查看)傳報卡進行核實。工作單位或聯系電話為空定義為漏填，現住址未具體到門牌號定義為不完整。

3.統計學方法：使用Excel 2007軟件進行匯總；使用SAS 9.2軟件進行統計學分析，組間率的比較使用卡方檢驗，率的時間趨勢使用Cochran-Armitage 趨勢檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；率的進一步兩兩比較，以P<0.0167為差異有統計學意義。

三、數據質量控制

北京結控所每年對督導員進行統一培訓。培訓內容包括綜合醫療機構肺結核患者發現、報告、轉診和信息管理等工作要求，保證現場調查統一標準。現場收集的數據由兩位督導員進行當場核實，核實無誤后將匯總數據填入統一制定的表格。全市匯總數據由北京結控所組織人員統一進行邏輯校對。

結 果

一、肺結核患者報告情況

1.不同年份肺結核漏報情況：2011—2015年北京市共調查非結防機構發現的肺結核患者例數為29 296例，其中漏報95例，漏報率0.32%。各年漏報率分別為0.50%、0.25%、0.40%、0.41%和0.12%，呈現下降的趨勢(Z=2.592，P<0.05)(表1)。

2.不同級別醫院肺結核患者漏報情況：發現的29 296例患者中，一級醫院、二級醫院和三級醫院的肺結核患者例數分別為2953例、13 118例和13 225例，漏報率分別為0.14%、0.08%和0.61%，差異有統計學意義(χ2=62.212，P<0.001)；三級醫院漏報率高于一級醫院和二級醫院，兩兩比較差異有統計學意義(χ2值分別為10.510和51.011，P值均<0.0167)(表1)。

3.醫院內不同部門肺結核患者漏報情況：同級別醫院門診部和住院部漏報率比較，差異均無統計學意義(分別為χ2值分別為1.594和2.973，P值均>0.05)(表1)。

二、肺結核患者報告質量

隨機抽取21 158張肺結核傳染病報告卡查看填寫質量，“工作單位”項應填21 158例，漏填者1120例，漏填率5.29%；“聯系電話”項應填21 158例，漏填者84例，漏填率0.40%；“現住址”項應填21 158例，填寫不完整者1070例，不完整率6.29%。

1.不同年份比較：工作單位漏填率、聯系電話漏填率及現住址不完整率均呈現下降趨勢(Z值分別為3.770、6.050和1.791，P值均<0.05)。工作單位漏填率以2012年最高，為11.11%；聯系電話漏填率和現住址不完整率均以2011年最高，分別為0.95%和11.19%(表2)。

2.不同級別醫院進行比較：工作單位漏填率和現住址不完整率，均以二級醫院最高，分別為6.87%和9.38%；聯系電話漏填率三級醫院最高為0.59%；差異均有統計學意義(分別為χ2=172.711、14.475和672.902，P值均<0.001)(表2)。

三、肺結核患者轉診情況

1.不同年份轉診情況：2011—2015年北京市調查非結防機構發現的肺結核患者29 296例，轉診28 702 例，轉診率為97.97%。各年轉診率分別為96.57%、97.24%、97.26%、98.83%和99.50%，呈上升趨勢(Z=12.903，P<0.001)(表3)。

表1 2011—2015年北京市非結防機構肺結核患者漏報情況

注a:采用Cochran-Armitage 趨勢檢驗；b：采用Fisher確切概率法

表2 2011—2015年北京市非結防機構肺結核患者報告質量分析

注a： Cochran-Armitage 趨勢檢驗

2.不同級別醫院轉診情況：一級醫院肺結核轉診率最高，為99.22%；三級醫院轉診率最低，為97.39%；差異有統計學意義(χ2=51.795，P<0.001)，且兩兩比較差異也有統計學意義(分別為χ2=14.080和36.360，P值均<0.001)(表3)。

表3 2011—2015年北京市非結防機構肺結核患者轉診情況

注a：Cochran-Armitage 趨勢檢驗

表4 2011—2015年北京市非結防機構肺結核患者轉診方向分析

3.同級別醫院內部轉診情況：一級醫院門診部和住院部結核病患者轉診率(99.17%和100.00%)差異無統計學意義；二級醫院住院部轉診率高于門診部，分別為99.15%和98.14%；三級醫院反之，門診部和住院部轉診率分別為98.28%和96.06%，差異均有統計學意義(χ2值分別為9.131和61.553，P值均<0.01)(表3)。

4.轉診方向比較：不同級別醫院的轉診方向比較，一級醫院轉診至結防機構的轉診率最高，為98.19%；而三級醫院轉診至專科醫院的轉診率最高，為14.41%，轉診率的比較差異有統計學意義(χ2=672.740，P<0.001)，兩兩比較差異有統計學意義(χ2值分別為159.741、357.008和219.194，P值均<0.001)(表4)。

在各級醫院中，住院部更傾向于轉診至專科醫院，而門診部更傾向于轉診至結防機構。各級醫院住院部轉至專科醫院的轉診率高于門診部；而門診部轉診至結防機構的轉診率高于住院部；差異均有統計學意義(χ2值分別為94.696、43.815和314.582，P值均<0.001)(表4)。

討 論

本研究使用綜合醫院現場督導數據，能夠較為直接地反映非結防機構報告和轉診現狀，提示各環節中存在的問題，為以后更有針對性地改進工作提供科學依據。

一、 北京市肺結核報告及轉診質量有所提高

2011—2015年，北京市非結防機構肺結核患者漏報率、聯系電話未填率和工作單位未填率均較低，各年間存在波動。提示肺結核傳染病報告意識、報告質量和肺結核轉診工作有所提高。由此可見，北京市按照國家要求穩步開展結核病防治“醫防合作”取得顯著成效。1991年我國頒布《傳染病防治管理辦法》，北京市依法對結核病患者實施歸口管理；1996年我國將肺結核列為乙類傳染病，并明確提出非結核病專業機構應將結核病患者和可疑結核病患者轉至當地結核病防治專業機構進行統一檢查、督導化療與管理。2005年衛生部下發《肺結核患者轉診和追蹤實施辦法》(試行)，進一步規范肺結核患者的發現、轉診及追蹤程序，以提高患者發現率。2009年，北京市編寫了《北京市結核病防治工作規范》(2009年版)，制定了適合本地區的肺結核患者的報告轉診流程；2012年北京市下發《北京市結核病防治規劃(2011—2015年)》[2]，要求切實加強肺結核患者的發現力度，實施方案中明確規定，綜合醫院對前來就診的肺結核患者進行相關檢查，診斷為肺結核或疑似肺結核后，進行報告、登記，并將患者轉診至屬地結防機構，強調了綜合醫療機構與結防機構合作的重要性。與全國其他省份報道一致，加強“醫防合作”仍然是肺結核患者發現的基礎[3-5]。

二、 三級醫院是肺結核報告和轉診工作的重點

研究顯示，三級醫院的轉診率低于一級醫院和二級醫院。研究發現，轉診醫生未向患者開具轉診單將明顯地影響患者轉診到位情況；在患者未轉診到結防機構的原因中，轉診醫生沒有說清楚者占53.7%，醫生沒有轉診者占34.1%[6-8]。因此，北京市應加強三級醫院相關工作人員的培訓，提高三級醫院相關工作人員的的轉診意識。轉診方向方面，在各級醫院中，住院部更傾向于轉診至專科醫院，而門診部更傾向于轉診至結核病防治定點醫療機構，所以住院患者出院后的轉診機制有待完善。

三、 繼續提高傳染病報告質量

北京市肺結核傳報卡工作單位漏填率、聯系電話漏填率和現住址不完整率均低于廣東省2012年非結防機構肺結核傳報卡[9](北京分別為5.29%、0.40%和6.29%，廣東分別為28.19%、23.27%和13.88%)。然而，研究結果提示工作單位漏填率和現住址不完整率也反映了北京市二級醫院肺結核傳報卡質量最差。相關研究顯示，傳報卡項目漏填或填寫不完整將會降低患者追蹤到位率[10-11]，提示在今后的結核病防治相關信息填報質量培訓中，應重點針對二級醫院相關工作人員，以提高填卡質量。

四、 研究的局限性

該研究使用督導數據，由于督導結果與績效考核掛鉤，使得研究結果可能優于實際結果；由于結核病防控工作中，私人診所的管理和溝通協調相對困難，北京市非結防機構督導未包含私人診所數據，欲獲得更加準確的漏報及轉診數據，需要開展進一步調查。

綜上所述，加強“醫防合作”是北京市患者發現的基礎。北京市三級醫院是肺結核患者發現的主要來源，應進一步加強三級醫院肺結核患者的報告和轉診工作的管理；同時應進一步探討住院患者出院后的轉診機制；另外應針對二級醫院相關工作人員進行重點培訓，以提高填報卡質量。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508.

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(本文編輯：范永德)

Analysis on reporting and referral quality of pulmonary tuberculosis cases by non-TB control institutions in Beijing during 2011—2015

SUNShan-hua,GAOZhi-dong,TAOLi-ying,ZHAOXin,ZHANGHong-wei,LIYa-min,LIYan-yuan,HEXiao-xin.

BeijingResearchInstituteforTuberculosisControl,Beijing100035,China

Correspondingauthor:HEXiao-xin,Email:hexiaoxinbj@126.com

Objective To analyze the status of reporting and referral of tuberculosis (TB) cases by non-TB designated medical institutions in Beijing during 2011—2015, and to improve the ability of tuberculosis cases finding in Beijing． Methods To investigate the hospitals in Beijing through supervision between 2011 and 2015 (there respectively were 447, 464, 447, 434 and 406 hospitals in different year), and read the outpatients daily record in paper or electronic forms, such as infectious disease report cards and referral record, and filled the result in the form. Data on records of patient TB registration cards in Beijing during 2011—2015 was collected and analyzed by using Excel 2007 and SAS 9.2． Results Rates of missing report of TB in Beijing during 2011—2015 respectively were 0.50% (25/5041)，0.25% (14/5690)，0.40% (23/5797)，0.41% (25/6168) and 0.12% (8/6600) respectively, and showed a declining trend (Cochran-Armitage test,Z=2.592,P<0.05). The rate in tertiary hospitals (0.61%, 81/113 225) was higher than primary hospitals (0.14%, 4/2935) and secondary hospitals (0.08%, 10/13 118) (χ2=62.212,P<0.001). All of 21 158 tuberculosis infectious disease reporting cards were investigated for filling quality. The rate of work unit missing (respectively 3.60% (152/4219)，11.11% (421/3788)，4.18% (202/4833)，4.40% (198/4498) and 3.85% (147/3820)), rate of phone number missing (respectively 0.95% (40/4219)，0.55% (21/3788)，0.35% (17/4833)，0.13% (6/4498) and 0.00% (0/3820)) and rate of the incomplete current address (11.19% (472/4219), 4.17% (158/3788), 4.30% (208/4833), 4.71% (212/4498) and 0.52% (20/3820)) respectively showed a declining trend (Cochran-Armitage test,Z=3.770，6.050 and 1.791, all theP<0.05). Referral rates in each year were 96.57% (4868/5041)，97.24% (5533/5690)，97.26% (5638/5797)，98.83% (6096/6168), and 99.50% (6567/6600) respectively, and showed a rising trend during study periods (Cochran-Armitage test,Z=12.903，P<0.001). The referral rate (99.22%, 2930/2953) in the primary hospitals was the highest, while the tertiary hospitals had the lowest referral rate (97.39%, 12 880/13 225) (χ2=51.795,P<0.001). Conclusion There was a declining trend of rates of missing report of TB in Beijing during 2011—2015, and the highest rate occurred in tertiary hospitals. There was an increasing trend of referral rates of TB in Beijing during the study periods, and the highest rate occurred in the primary hospitals in Beijing.

Tuberculosis，pulmonary; Disease notification; Patient transfe; Data interpretation, statistical; Beijing

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.008

首都醫學發展科研基金(2009-Z-SQ04)；北京市科技計劃課題(D121100003012004)

100035 北京結核病控制研究所

賀曉新，Email：hexiaoxinbj@126.com

2016-06-23)

注：孫閃華和高志東對本文有相同貢獻，為共同第一作者