新醫改背景下安徽臨泉縣新農合報銷問題研究

代晴文　安徽財經大學財政與公共管理學院

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新醫改背景下安徽臨泉縣新農合報銷問題研究

代晴文安徽財經大學財政與公共管理學院

摘要：新型農村合作醫療制度自施行以來，我國農村居民的醫療保障水平得到了很大提升。因為報銷環節出現的多種問題，使得新農合在實際實施過程中出現了流程繁瑣、水平低等諸多問題。在新農合和城鎮居民醫保逐漸合并的新醫改背景下，臨泉縣的新農合實施情況具有一定的代表性。因此，在新醫改背景下改革新農合制度刻不容緩。

關鍵詞：新醫改 新農合 報銷

本項目系2015年國家級創新訓練項目成果，項目編號201510378028。

上世紀50年代實行農村合作醫療制度以來，我國的農村醫療保障一直處于低水平狀態。本世紀初，新農合制度逐步實行，一定程度上改善了我國農村醫療保障水平。然而，報銷流程出現的一系列問題，導致新農合居民滿意度偏低。在新醫改逐漸推行的背景下，著力改善新農合報銷服務流程，對改善農村醫療保障條件，提升我國社會保障水平具有重要意義。

一、新農合制度現狀

我國從2003年開始試點實施的新農合制度，是對我國農村原有的舊農村合作醫療制度的更新，實質是由中央政府和地方政府引導，支持，農民自愿參加的，一種以大病統籌為主，兼具小病的費用補償的一種互助共濟的醫療保障制度。在資金的籌集模式上，新農合堅持以收定支，收支平衡的原則。其資金來源主要有個人繳費，集體扶持，政府補助三個方面。具體來說，新農合參保人首先繳納一部分資金作為參保金，在此基礎上，由中央政府和地方各級政府提供不同數額的資金作為補助。這部分資金作為居民發生醫療行為之后的報銷資金。

與舊農合制度相比，新型農村合作醫療制度的成效主要有這幾點：

1.新農合的實施極大地提高了農民門診及住院的醫療費用報銷水平，使農民獲得醫療服務可得性大大提高。

2.由于新農合資金僅少部分來源于農民，大部分資金來源于各級政府的補助，對于醫療服務的補償減輕了農民的經濟負擔。

3.相較于舊農合，新農合實施之后受到了農村居民的較大歡迎。接納度較高，且以家庭為單位參保，由此導致的就是參合率一直保持在較高水平。

4.新農合資金的進入在很大程度上改善了基層醫療服務機構的水平，提升了農村健康事業的發展進程。

二、新農合報銷流程出現的問題

在審視新農合制度在保障居民醫療服務的全過程后發現，新農合制度在報銷程序上主要有以下幾點問題亟待改進：

1.報銷流程繁瑣，居民滿意度不高。新農合參保人在住院結算時無法即時報銷，仍需先自行墊付醫療費用，之后再憑相關票據到指定地點辦理報銷。相關報銷手續辦理時間甚至需要一個月以上。報銷分為定額報銷和比例報銷兩種。定額報銷是指無論消費多少都給予一定數額的報銷，而比例報銷則是針對實際可報銷費用，按照一定比例予以報銷。不同區域或者不同病種甚至不同診療手段的報銷方法都不相同。給參保人帶來了很大的負擔。以臨泉縣為例，本地定點醫院就醫，出示本人身份證直接刷卡報銷，市外醫院就醫需提供：住院發票、費匯總清單、出院記錄（小結）、本人身份證和代辦人身份證、轉院證明，外傷病人攜帶外傷證明。

2.保障水平較低，報銷額度較小。新農合對于所報銷的診療方式及用藥都有著一定限制。目前，新農合醫保目錄內僅包含基本用藥，對于CT等高科技診療手段的報銷比例十分有限，有些經濟條件不好的地區對于此類診療手段更是不予報銷。與此同時，交通事故，意外事故，工傷事故等也不能通過新農合予以報銷。在臨泉縣，新農合住院報銷按照規定，在定點鄉鎮衛生院就醫，起付線以上報銷比例為90%，定點縣級醫療機構為85%。而在實際執行中，每次報銷需要繳納一定比例的手續費、工本費等費用，實際上報銷比例僅為55%。造成報銷比例偏低的主要因素有：一是現行的《基本用藥目錄》規定的可報銷品種單一、范圍太小，很多臨床上需要使用的藥物并不在報銷目錄中；二是很多醫療機構使用的藥品不在目錄范圍內，導致不可報銷的費用增加；三是醫療衛生條件的限制，使許多病人需要轉診到外地看病，而外地治療的起付線較高，外地醫院用藥目錄可能與當地可報銷醫藥目錄有較出入，導致不可報的費用較高。四是報銷中需要額外支出的費用占比較多，造成參保農民實際拿到手的錢較少。

3.各地區差距較大，報銷比例不盡合理。根據新農合政策，居民可以在定點醫療機構按照相關政策報銷。不在定點醫療機構治療的，需要先以現金形式支付，之后再回參合地根據相關政策報銷。不同地區報銷政策不一致，參合地對于定點機構和非定點機構以及區域內就醫和區域外就醫的政策都不一致，因此給參保人員造成了很大的不便，同時也加大了域外就醫報銷的困難。以臨泉縣為例，在阜陽市外就醫的起付線為4000元，封頂報銷為2萬元，報銷金額較少。而且，相對于阜陽市內就醫，市外就醫需要出示非意外事故的證明等多種材料，手續繁瑣且報銷比例較低。同時市外就醫的醫療機構無轉診手續也無法報銷，一定程度上限制了阜陽市參合居民的就診范圍。

4.醫療機構監管困難，道德風險很大。由于政策宣傳的不到位和不同區域醫療機構信息的不貫通，使得新農合報銷中大量出現騙保的現象。在實踐中，一些人員為了謀取私利，偽造就醫資料，企圖通過報銷手段騙得新農合資金。同時，一些定點醫療機構為了自身的利益，套取新型農村合作醫療的資金，出現了誘導醫療需求、不合理的化驗與檢查、開大處方、違規造假等行為，甚至“管辦不分”，而且“引導”農民住院長此以往必將造成更多的參合人員住院，不僅醫院的資源緊張，更造成了新農合資金的浪費，產生了“醫院掙了錢，農民不受易，國家錢不夠”的現象。這些狀況的產生對新型農村合作醫療的健康發展產生了極大的負面影響，農民為此怨聲不斷，對參合的積極性也大大削弱。

三、臨泉縣農村居民醫保滿意度影響因素

針對臨泉縣居民對于醫保的滿意度及其所期待的醫療保險因素，筆者于2015年12月在安徽省阜陽市臨泉縣做了關于農村居民對新農合的滿意度調查。

1.本次調查采用按照人群分類并對每類人群隨機抽樣調查的方法開展問卷調查。本次調查共發放問卷300份，回收293份，其中有效問卷275份。本次調查按照年齡將人群分為青年人（18-35歲），中年人（35-60歲），中老年人（60歲以上）。在有效問卷中，青年人口95人，中年人口86人，中老年人口94人。臨泉縣是外出務工人口大縣，全縣戶籍人口226萬人，31%為外出務工人員。異地就醫使用新農合報銷的現象在臨泉縣較為常見。為保證調查質量，本次調查特采用隨機問卷的模式在外出務工人員普遍返鄉的十二月至一月期間進行調查。

2.參加新農合的農村居民對新農合的滿意情況

表二：新農合滿意度（單位：%）

在所調查的各個年齡層的調查對象中，參合農民對新農合制度的滿意度普遍位于50%左右，經過對數據的加權平均之后，得到臨泉縣居民對于新農合制度的滿意度僅為49.82.相對于城鎮職工醫保和城鎮居民醫保來說，新農合制度在臨泉縣這樣一個外出務工人口占主要人群的人口大縣的居民滿意度明顯偏低。為了具體了解新農合制度在臨泉縣居民中滿意度較低的原因，筆者對表達了對新農合制度不滿意的居民進行了進一步調查。得出結果如下表：

圖一：臨泉縣居民對新農合制度滿意度低的原因（單位：%）

分人群看，（1）青年人對新農合制度不滿意的原因主要是因為報銷流程較為繁瑣，報銷服務人員服務態度較差。每次報銷都需要提供大量的票據材料，不僅耗時耗力，而且流程漫長。作為報銷管理者的縣級新農合管理部門一方面服務人員較少，另一方面為防止道德風險，且因為外出務工人員較多，無法通過網絡查證，工作人員需要人工對每一項報銷票據的真實性進行查驗，工作強度較大。（2）中年人則更加關注報銷力度和報銷比例。作為外出務工人員主力的中年人，在務工所在地生病之后，需要回到戶籍所在地報銷費用。與前往外地就醫的人員相同，這類人群報銷的起付線為4000元，相對于縣內醫療最高420元的起付線來說，實在偏高。而且最高的支付費用為2萬元。報銷力度較少。（3）老年人的關注重點則在于藥品價格和報銷力度。我國社會已經進入老齡化社會，老年人的醫療保障逐漸成為我國醫療保障的重點。調查發現，農村居民的醫療保障涵蓋的藥品及診療手段偏少，作為現代醫學常用的CT，X光等診療手段卻僅限額200元，數額較小。由于以藥養醫制度的存在，且新農合藥品目錄內的藥品多為基本診療藥物，很多情況下新農合僅能報銷一小部分的藥品費用，同時，藥品價格過高，低價藥較少，新農合減輕農民醫療負擔的作用有限。

分要素看，報銷流程繁瑣和報銷力度較少成為農村參保居民滿意度較低的兩大主要原因。為此，簡化報銷流程，提升服務質量，擴大新農合報銷范圍，堅持醫藥體制改革勢在必行。

四、城鄉居民醫保整合背景下的新農合報銷改進建議

我國的醫藥衛生體制改革自2006年開始實施以來，逐步確定了突出基本、基礎、基層，強調面向農村，惠及群眾的改革宗旨。改革內容主要分為以下幾個方面：整合城鄉居民醫保、深化公立醫院改革、健全全民醫保體系、大力發展社會辦醫、健全藥品供應保障機制、完善分級診療體系。旨在讓基本醫療衛生制度可以作為公共產品面向全體國民。

今年初，國務院發布公告，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。改革提出要整合基金管理，擴大住院補償支持，補償比例達到75%。同時，還提出要統一定點管理，提升服務效能，理順管理體制等諸多措施。在醫療衛生體制改革的大背景下，結合整合城鄉居民醫保的相關政策，提出以下幾點建議。

1.整合經辦機構，規范經辦流程。在整合城鄉醫保的過渡階段，很多地區城鎮居民醫保和新農合的管理機構、人員和信息系統并不屬于統一體制，兩者分屬不同的醫保管理體系，給接下來兩者的合并以及城鄉居民的報銷帶來巨大困難，因此，整合二者管理系統刻不容緩。與此同時，無論是報銷流程、報銷材料還是報銷地點，各地區之間都有著不小的差別。且無論哪個地區，報銷流程都較為繁瑣，所需材料較多，網絡化程度低，給參保居民帶來了較大不便，亟待改進。

2.逐步縮小城鄉醫保差距，加強鄉鎮社區醫療服務體系建設

縣鄉村三級醫療是離人民最近的醫療服務機構，人民如果生小病還好，如果是大病，鄉鎮衛生院、社區醫院醫療條件差，人們會直接到縣一級醫院或者是省市級醫院，這就導致大醫院人滿為患、看病難，小醫院看病人數屈指可數、無人去。而且，目前大部分地區仍為市級統籌，跨市看病增加了看病報銷的難度，導致報銷手續繁瑣，降低了居民滿意度。國家加大對鄉鎮社區醫療的投入，一方面把縣鄉村的三級醫療網建立起來，使90%的人在縣內解決，減少了農民報銷的繁瑣程度，另一方面對我們整體的醫療秩序也會有很好的幫助。

3.完善各項法律法規，規范基層醫療機構的管理。目前，各地區對于新農合的管理以及縣鄉基層醫療機構的相關政策出入較大。一方面，還沒有形成一個統一的規范，就造成各地區“各自為政”情況出現。另一方面，由于經濟發展水平的差異，各地區在管理資金投入，管理體制化系統化建設上差距較大。以臨泉縣為代表的經濟發展較為落后的的地區，在這一方面與東部發達地區差距較大，降低了居民滿意水平。以此同時，由于各方監管的不到位，各類道德風險問題屢禁不止，多次出現個人或團體性的不同程度騙取醫?；鸬那闆r出現。

4.提高服務的效能，努力打破區域的限制。只有提高基層醫療服務水平，讓廣大人民相信基層醫院，愿意在基層醫院治病，才能從根本上解決看病難，看病貴的問題。而努力提高基層醫療機構的服務效能，打破不同區域間的限制，使醫療資源有序流動，逐漸平衡地區間醫療水平差異又是提升基層醫療服務水平的重點。

5.擴大醫保藥品目錄和醫療服務項目范圍，確保大病治得起。在目前的狀況下，居民對于新農合滿意度低的原因，很大一部分來源于可報銷的藥品和診療范圍較少。在公立醫院改革尚未深入的背景下，以藥養醫的制度使得醫院不愿賣低價藥，醫生不愿開低價藥，同時，CT等高科技診療手段普遍運用。而作為居民看病保障力量的醫保（新農合）卻對于診療手段報銷的限制較多，可報銷的目錄藥品多為基礎性藥品，在實際診療中，此類藥品在醫生的實際處方中的占比較少，這使得居民實際報銷的費用不高，成為居民滿意度較低的主要原因。

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