門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

袁金艷

(陜西省人民醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710068)

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門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

袁金艷

(陜西省人民醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710068)

摘要:目的探討門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理方法。方法選取123例門靜脈高壓癥脾切除術(shù)患者為研究對象，按照術(shù)后是否出現(xiàn)門靜脈血栓(PVT)分為PVT組40例和非PVT組83例，對可能造成患者形成PVT的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果PVT組的腹水史、脾容積、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體及抗凝藥物的使用與非PVT組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、未使用抗凝藥物是門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后PVT受眾多因素的影響，術(shù)后應(yīng)該針對PVT形成的危險(xiǎn)因素給予相關(guān)護(hù)理干預(yù)。

關(guān)鍵詞:門靜脈高壓癥脾切除術(shù); 門靜脈血栓; 危險(xiǎn)因素; 護(hù)理干預(yù)

門靜脈高壓癥是由于門靜脈壓力持續(xù)增高引起的一組癥候群，是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一。門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)為脾功能亢進(jìn)、腹部積液、門靜脈側(cè)支循環(huán)等，可誘發(fā)食管曲張靜脈出血、肝性腦病等，需要及時治療。脾切除術(shù)(或聯(lián)合血管斷流)是門靜脈高壓癥的主要手術(shù)治療方式，門靜脈血栓(PVT)是該手術(shù)后比較常見也是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究[1]指出，門靜脈血栓的發(fā)生率為18.9%～54.2%, 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可導(dǎo)致小腸壞死、肝功能衰竭以及胃管-胃底靜脈曲張加重，威脅患者的生命，此外其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診、誤診。本研究選取2006年12月—2014年12月在本院行門靜脈高壓癥脾切除術(shù)的患者為研究對象，對其術(shù)后PVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的干預(yù)對策。

1資料與方法

1.1一般資料

選取123例門靜脈高壓癥脾切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)體格檢查、臨床病史、CT、彩超、MRI確診; ② 術(shù)前均無門靜脈血栓形成; ③ 知情同意; ④ 均經(jīng)脾切除術(shù)聯(lián)合血管斷流治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有腹部手術(shù)史者; ② 肝癌、胃癌及其他惡性腫瘤者; ③ 血液系統(tǒng)疾病者; ④ 有胃腸道疾病史者; ⑤ 區(qū)域性門靜脈高壓患者；⑥ 術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血、胰漏、嚴(yán)重感染。將該組患者根據(jù)術(shù)后腹部彩超檢測門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成的結(jié)果分為PVT組40例和非PVT 83例，PVT組中男28例，女12例，年齡45～68歲，非PVT組中男57例，女26例，年齡44～70歲。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式：所有患者均采用脾切除術(shù)聯(lián)合血管斷流術(shù)治療，均由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)或護(hù)理。術(shù)后1周行門靜脈系統(tǒng)造影，觀察手術(shù)效果。

1.2.2分析方法：所有患者術(shù)后第1周起每周2次腹部彩超檢查確定有無PVT形成，記錄手術(shù)方式、PVT發(fā)生時間、發(fā)生部位。采用回顧性分析方法，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)對可能造成患者形成PVT的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù))、脾容積、病史(高血壓病史、酗酒史、肝炎病毒感染史、腹水史)、肝功能(child-Pugh評分)、手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、門靜脈寬度、脾靜脈寬度)、相關(guān)生化指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、凝血酶原時間)及用藥情況(術(shù)后是否使用抗凝藥物)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件版本為16.0，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，將經(jīng)篩選出的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PVT組與非PVT組相關(guān)指標(biāo)比較

PVT組的腹水史、脾容積、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體及抗凝藥物的使用與非PVT組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　PVT與非PVT組相關(guān)指標(biāo)比較±s) [n(%)]

與PVT組比較, *P<0.05。

2.2PVT形成的多因素Logistic分析

經(jīng)多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、未使用抗凝藥物是門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表2。

表2　PVT形成的多因素Logistic分析

3護(hù)理對策

3.1認(rèn)知干預(yù)

患者認(rèn)知行為的改變，對術(shù)后PVT的預(yù)防具有積極作用。當(dāng)患者清醒、病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員向患者及其家屬講解PVT的相關(guān)知識，包括概念、危害、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施，以提高患者及其家屬的認(rèn)識和應(yīng)對能力。囑患者及其家屬重視對術(shù)后體溫、腹痛、腹脹等異常情況的觀察并及時通知醫(yī)護(hù)人員，告知患者通過有效的預(yù)防措施能夠減少PVT的形成，減輕其緊張、恐懼和焦慮心理。講解術(shù)后其他注意事項(xiàng)，使患者能積極配合治療和護(hù)理。

3.2嚴(yán)密觀察病情

本研究結(jié)果顯示腹水史、脾容積、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體及抗凝藥物的使用與PVT的發(fā)生有一定的關(guān)系。因此為了預(yù)防PVT的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對PVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)觀察。有研究[2]顯示，門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后5 d是PVT的高發(fā)期。因此，在此時間內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，注意監(jiān)測患者體溫，重視患者主訴，觀察患者是否有高熱、腹痛、乏力和食欲不振等現(xiàn)象出現(xiàn)。若患者術(shù)后腹痛加劇，經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛藥治療無效后，應(yīng)該高度懷疑腸系膜靜脈栓塞的可能。嚴(yán)密監(jiān)測門靜脈內(nèi)徑和流速、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體的變化，其對PVT的發(fā)生有一定的作用。腹水也是PVT形成的危險(xiǎn)因素，因此，術(shù)后除加強(qiáng)營養(yǎng)、改善肝功能和糾正水、電解質(zhì)紊亂外，還要注意觀察患者腹脹、上腹不適和移動性濁音的發(fā)生情況，注意復(fù)查腹腔引流量的變化，定期測量腹圍和體質(zhì)量，嚴(yán)格掌握液體的出入量，進(jìn)行早期預(yù)防和處理。

3.3合理檢查用藥

未使用抗凝藥物的患者術(shù)后發(fā)生PVT的可能性較高。從術(shù)后第1天開始，每3 d對患者進(jìn)行1次血小板計(jì)數(shù)的觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)≥500×109/L時，結(jié)合患者是否有腹痛、腹脹以及發(fā)熱等的變化[3], 及時報(bào)告醫(yī)生，及時給予低分子肝素、拜阿司匹林、丹參酮等藥物行抗凝、去凝治療，以預(yù)防PVT的發(fā)生。

3.4術(shù)后早期運(yùn)動

術(shù)后早期運(yùn)動有利于加速患者的血液循環(huán)，預(yù)防PVT和DVT的發(fā)生。當(dāng)患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定時，講解術(shù)后早期活動的目的和意義，協(xié)助患者翻身、叩背。指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者在床上做被動運(yùn)動，包括四肢的按摩以及關(guān)節(jié)活動等，病情允許的情況下，讓患者主動活動四肢關(guān)節(jié)。術(shù)后2 d協(xié)助患者床上坐起，主動活動下肢、上肢。術(shù)后3 d協(xié)助患者下床進(jìn)行床邊活動，術(shù)后4 d鼓勵患者在室內(nèi)活動。

4討論

門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后PVT的發(fā)生比較隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱以及腹水突然增多等，早期不易察覺。門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后的PVT發(fā)生率各報(bào)道數(shù)據(jù)不一，本研究中有40例患者術(shù)后出現(xiàn)PVT, 發(fā)生率為48.2%。PVT的形成可減少患者肝臟中入肝血流，加重肝功能損害，還能增高門靜脈的壓力，導(dǎo)致食管、胃底再出血的發(fā)生[4]。另外PVT還能導(dǎo)致腸道靜脈回流障礙，出現(xiàn)腸壞死，輕者延長患者的住院時間，重者因腸系膜血栓形成或肺栓塞可直接影響生命安全。因此，預(yù)防脾切除斷流術(shù)后PVT的發(fā)生非常重要。

針對PVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，對于積極預(yù)防PVT的發(fā)生具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。鄒俊等[5]研究顯示，腹水、肝功能分級、脾臟質(zhì)量、術(shù)后D-二聚體、門靜脈內(nèi)徑和流速可能與PVT的形成有關(guān)。吳曉峰等[6]研究認(rèn)為，門靜脈流速差、脾臟容積可能與PVT的形成有關(guān)。朱柯磊等[7]研究指出，門靜脈和脾靜脈直徑、門靜脈血液流速及術(shù)后并發(fā)癥是PVT形成的危險(xiǎn)因素。脾臟是血小板破壞場所，并能產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子，脾切術(shù)后血小板處于高凝狀態(tài)、功能改變是PVT形成的主要原因[8], 本研究中PVT組較非PVT組血小板數(shù)量顯著增加。D-二聚體是纖維蛋白降解過程中的復(fù)合產(chǎn)物，但纖維活性增強(qiáng)時常伴隨著D-二聚體的升高。有研究對比非PVT組和PVT的D-二聚體含量，發(fā)現(xiàn)后者顯著增高。門靜脈和脾靜脈越粗，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)的血流越慢，甚至形成渦流，容易誘發(fā)PVT[9], 而且增寬的門靜脈和脾靜脈內(nèi)膜會發(fā)生部分平滑肌增厚和增生，呈現(xiàn)動脈粥樣硬化改變，容易誘發(fā)血細(xì)胞依附出現(xiàn)PVT。未使用抗凝藥物在一定程度上也增加了術(shù)后PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，有研究[10]顯示，門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后早期應(yīng)用抗凝藥物能夠預(yù)防PVT的形成。

護(hù)理干預(yù)是預(yù)防并發(fā)癥和確保手術(shù)效果的重要輔助手段。本研究制定的措施之一是動態(tài)病情觀察，除了對血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行觀察外，還對患者的D-二聚體、門靜脈流速以及臨床癥狀、體征進(jìn)行動態(tài)觀察，結(jié)合血小板計(jì)數(shù)和癥狀決定是否進(jìn)行抗凝血治療。此外，加強(qiáng)患者的健康教育對于提高其病情管理能力以及預(yù)防PVT的發(fā)生也具有積極意義。術(shù)后早期運(yùn)動旨在加快全身血液循環(huán)，從而防止血栓的形成，而且術(shù)后早期運(yùn)動對于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，增加食欲，提高抵抗力和免疫力，預(yù)防感染的發(fā)生也具有積極的作用。

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Risk factors and nursing intervention of thrombosis after portal hypertension splenectomy

Yuan Jinyan

(DepartmentofThoracicSurgery,ShaanxiPeople′sHospital,Xi'an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the risk factors of thrombosis after splenectomy in portal hypertension patients and to put forward nursing methods. Methods A total of 123 portal hypertension patients with splenectomy were selected as the research objects, they were divided into PVT group (40 cases) and non PVT group (83 cases) according to postoperative portal vein thrombosis(PVT), the related factors that may cause the formation of PVT were statistically analyzed. ResultsThere were significant differences in history of ascites, spleen volume, portal vein width, the width of splenic vein, platelet count, D-dimer, the use anticoagulant drugs in the PVT group compared with non PVT group (P<0.05). The multivariate logistic regression analysis showed that platelet count, the width of portal vein, splenic vein width, not use of anticoagulants were independent risk factors of PVT after splenectomy in portal hypertension patients(P<0.05). ConclusionThere were many influence factors for PVT after splenectomy in portal hypertension patients. So it should be given nursing intervention for risk factors of PVT formation.

KEYWORDS:portal hypertension splenectomy; portal vein thrombosis; risk factors; nursing intervention

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-053-04

DOI:10.7619/jcmp.201606017

收稿日期:2015-11-19