不同抗凝方法對連續性血液凈化治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響

代慶春　李　娜　回　志　苗曉云　沈洪麗　張曉衛

(滄州市中心醫院重癥醫學科，河北　滄州　061001)

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不同抗凝方法對連續性血液凈化治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響

代慶春李娜1回志苗曉云沈洪麗張曉衛

(滄州市中心醫院重癥醫學科，河北滄州061001)

〔摘要〕目的探討不同抗凝方法對連續性血液凈化治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響。方法120例膿毒癥患者均行連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，其中有活動性出血者60例行無肝素治療(無肝素組)，有出血傾向者60例采用低分子肝素抗凝(肝素組)。兩組治療前及治療后1、2 d檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)和纖維蛋白原(Fg)，并于治療后3 d采用急性生理學和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅲ評估健康狀況，依據APACHEⅢ預測死亡率并統計28 d存活率。結果兩組治療后BUN、Scr水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)；PLT、PT、APTT、TT、INR和Fg水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)；APACHEⅢ評分、死亡率和28 d存活率均無顯著性差異(P>0.05)。結論連續性血液凈化能夠改善膿毒癥患者凝血功能，不同抗凝方法對連續性血液凈化治療膿毒癥患者的凝血功能和療效影響不明顯。

〔關鍵詞〕凝血；凝血功能；連續性血液凈化；膿毒癥

全球范圍內膿毒癥的發病率為3‰左右，病死率達30%~60%〔1，2〕。在膿毒癥的發生和發展中凝血功能發揮著重要的作用〔3〕，膿毒癥時炎癥級聯和凝血級聯共同作用可加劇膿毒癥的惡化，故抑制凝血系統活化則可抑制失控性炎癥反應，這對改善膿毒癥患者預后具有積極的意義〔4,5〕。在伴有嚴重出血傾向的膿毒癥治療中，行連續性血液凈化(CBP)治療時往往需要采用無肝素抗凝來降低出血的可能〔6〕。但有文獻報道〔7〕，采用無肝素抗凝措施可能會增加血小板和凝血因子消耗，從而加劇機體凝血功能異常。本研究探討不同抗凝方法對CBP治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2012年12月至2014年12月我院連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療的膿毒癥患者120例，男66例，女54例，年齡60～80歲，平均(64.5±2.4)歲，均符合2001年美國胸科協會及危重癥學會的膿毒癥診斷標準〔8〕。按抗凝方法不同分為無肝素組和肝素組各60例。兩組年齡、性別、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(Fg)均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。均知情同意，并經醫院倫理協會批準。

1.2方法采用美國百特公司生產的Aqurius型血濾機和美國費森尤斯公司的AV600S型聚砜膜(膜面積為1.4 m2)行CVVH治療。采用頸內靜脈或股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，對有活動性出血者行無肝素治療，有出血傾向者采用低分子肝素抗凝(肝素首量為2.0~4.0 U，維持劑量為200~400 U/h)。置換液由AK100 on-line生產，電解液含量為：Na+138 mmol/L，K+3.0 mmol/L，Cl-109.5 mmol/L，Ca2+1.25 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，HCO3-32 mmol/L，Acet-4.0 mmol/L，視具體情況適當調整溶液濃度。血流量200~300 ml/min，透析液流量為35~70 ml·kg-1·h-1。行CVVH治療3 d以上。

1.3觀察指標于治療前和治療后1、2 d檢測BUN、Scr、PLT、PT、APTT、TT、國際標準化比值(INR)和Fg水平，并于治療后3 d采用急性生理學和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅲ評估患者健康狀況，依據APACHEⅢ預測患者死亡率并統計28 d存活率。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件包進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1治療前后BUN、Scr水平比較兩組治療前BUN、Scr水平均無顯著差異(P>0.05)；治療后BUN、Scr水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2治療前后凝血功能比較兩組治療前凝血功能無顯著差異(P>0.05)；治療后PLT、PT、APTT、TT、INR和Fg水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組治療前后BUN、Scr水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

表2　治療前后凝血功能比較

2.3治療后APACHEⅢ評分、死亡率和28 d存活率比較兩組治療后APACHEⅢ評分、依據APACHEⅢ預測的死亡率和28 d存活率均無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3　兩組APACHEⅢ評分、死亡率和

3討論

膿毒癥病死率達30%~60%〔9〕。臨床上單純采用抑制凝血過程的措施對于防止膿毒癥的效果不明顯，需要同時干預抗凝和抗感染，才能發揮理想的效果〔10〕。在血液透析過程中存在的出血風險可分為四類，①極度高危出血傾向，即有活動性出血；②中危出血傾向：無活動性出血或手術后3 d；③低危出血傾向：無活動性出血或手術后大于7 d〔11〕。低分子肝素是由肝素分離和降解所得，具有與血管內皮細胞親和力低、代謝緩慢和生物利用度高等特點，其結合抗凝血酶Ⅲ的親和力更強，減弱了抑制凝血酶的作用，不影響血小板功能，更適用于有中、低危出血傾向患者。而無肝素透析則需要高血流量且增加超濾，容易帶來透析器凝血，還會增加心臟負荷，適用于極度高危出血傾向患者，即活動性出血患者〔12〕。

CBP能夠清除患者體內過度嚴重反應所釋放出的炎性介質和微生物毒素，支持體內重要功能器官的功能，能夠有效地減少多器官衰竭，改善患者腎功能〔13〕。血小板減少可能是由于機體內在花生四烯酸代謝產物、凝血酶和腎上腺素誘導促使下，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa黏附到膠原蛋白、內皮細胞等表面，使血小板激活并聚集，從而導致血小板減少〔14〕。本文結果提示CBP治療能夠改善凝血系統，抑制凝血級聯反應。這可能是由于通過CBP治療有效地清除了血液中的激活/損傷內皮細胞的成分，從而改善了內皮功能，使凝血系統改善。此外，在血液凈化過程中血小板和補體系統被激活，凝血酶生成增加，從而使內皮細胞表面組織因子途徑抑制物(TFPI)增多，釋放量增加，從而改善凝血功能〔15〕。在肝素的作用下，TFPI的抑制作用得到提升，從而發揮抗凝作用。而無肝素時，該作用則明顯削弱〔16〕。

4參考文獻

1崔嶸，陳齊國.連續性血液凈化治療膿毒癥患者的臨床研究〔J〕.中國醫藥導報，2013;10(34)：28-30.

2戴林峰，王醒.膿毒癥與凝血功能異常〔J〕.東南大學學報(醫學版)，2012;31(3)：359-62.

3Gibbons SJ,Verhulst PJ,Bharucha A,etal.Review.article:carbon monoxide in gastrointestinal physiology and its potential intherapeutics〔J〕.Aliment Pharmacol Ther,2013;38(7):689-702.

4孫樹印，劉云海.膿毒癥的治療進展〔J〕.醫學綜述，2013;19(3)：499-501.

5黃道永，饒惠清，周敦榮，等.連續性血液凈化搶救嚴重膿毒癥患者的臨床評價〔J〕.現代醫院，2013;13(1)：35-7.

6倪紅英，方強，徐曉，等.連續血液凈化治療嚴重膿毒癥免疫炎性反應臨床觀察〔J〕.中華臨床感染病雜志，2010;3(6)：356-8.

7楊群，許兆軍，楊素華，等.連續性血液凈化對嚴重膿毒癥患者內皮細胞功能的影響〔J〕.中國現代醫生，2012;50(17)：34-6.

8Maslove DM,Wong HR.Gene expression profiling in sepsis:timing,tissue and translational considerations〔J〕.Trends Mol Med,2014;20(4):204-13.

9林忠捷，林兆奮，劉騰飛，等.液體復蘇對于嚴重膿毒癥患者生存率的預后分析〔J〕.現代生物醫學進展，2014;14(23)：4463-6.

10Fry DE.Sepsis,systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction:the mystery continues〔J〕.Am Surg,2012;78(1):1-8.

11馮青，李平，王霞，等.3種不同抗凝方式對有出血傾向的維持性血液透析患者的效果觀察〔J〕.當代護士，2011；(10)：93-5.

12韋明恒，周紅衛，史應龍.膿毒癥患者連續性血液凈化治療后免疫功能動態變化規律探討〔J〕.中外醫學研究，2012;10(14)：1-3.

13苗利輝，潘亮，孫榮矩，等.膿毒癥高代謝機制及治療研究進展〔J〕.軍醫進修學院學報，2012;33(11)：1198-201.

14Chon GR,Chang JW,Huh JW,etal.A.comparison of the time from sepsis to inception of continuous renal replacement therapy versus RIFLE.criteria in patients with septic acute kidney injury〔J〕.Shock,2012;38(1):30-6.

15呂先念，劉輝，周飛虎.連續性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析〔J〕.解放軍醫學院學報，2014;35(11)：1090-2,1100.

16邊雙雙，張萍，陳江華.連續性血液凈化對膿毒癥患者凝血功能影響及療效觀察〔J〕.浙江中西醫結合雜志，2014;24(1)：43-6.

〔2014-12-19修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R631

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1681-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.067

基金項目：滄州市科技計劃項目(No.131302024)

1滄州市人民醫院門診部

第一作者：代慶春(1976-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事急危重癥及多發創傷方面研究。