播灑健康的陽光

王曉霞

沒有全民健康就沒有全面小康。擁有健康，看得起病，是每個人的基本權利。如今，在我國全面小康的征程中，健康扶貧的陽光，正更加精準地聚焦在窮人身上。3月7日上午，省部級領導干部打贏脫貧攻堅戰專題研討班上，在介紹健康扶貧工程開展情況時，國家衛生和計劃生育委員會副主任王培安著重介紹了貴州赫章縣和湖北紅安縣的做法，傳達了讓窮人看得起病的信心和探索方案。

健康扶貧責任重

“有啥別有病，沒啥別沒錢”，貧窮與疾病總是緊密相連，惡惡相生。因貧致病，因病致貧，存在著復雜的、千絲萬縷的聯系。

偏僻山村，在家徒四壁的房屋里，在陰暗壓抑到幾乎令人窒息的氛圍里，躺著一個拖成大病的病人……這一幕，是扶貧工作者常見的一景。這一幕，也刺痛了無數扶貧工作者善良的心靈。記者采訪中，多位扶貧干部在談到這一景象時都連連嘆氣，甚至黯然落淚。

國務院扶貧辦建檔立卡數據顯示，截至2014年，因病致貧、因病返貧貧困戶有1256萬戶，占貧困戶總數的42.4%。其中，患大病的有417萬人，占4.7%；患長期慢性病的有1504萬人，占16.8%。在所有致貧原因中，因病這一因素高居首位。精準扶貧工作的前提——精準識別，讓我們第一次面對一個個精準的數字，如此清晰、準確地認識到病與貧的關系，疾病，如一把達摩克利斯劍，時刻懸掛在我們頭頂。

曾經，生不起病，不敢生病，成為低收入群體的隱痛。患有大病或慢性病，將會在三個方面導致或者加深貧困：病人本身因患病而減少勞動收入；看病需支付的治療費用；親屬由于照顧病人也會消耗時間、減少收入。一人生病，全家受難，成為不少家庭的痛切感受。

由于收入低，交通不便，貧困人口生病后只能“小病扛，大病躺”，結果是“小病拖大，大病拖炸”，深陷貧病交加不能自拔。小康路上，一個不能少，既然將近半數的貧困與生病有關，那么，想方設法、千方百計保障這部分人群的健康及讓他們看得起病，使他們走出貧病交加的惡性循環，就成為扶貧工作的一道重要課題。健康扶貧工程，也因此成為一項備受關注的工作。

我國健康扶貧工程由國家衛生和計劃生育委員會負責實施，其主要任務是：通過五年努力，實現 “三保障”之一的“基本醫療有保障”，即到2020年，使貧困地區人人享有基本醫療衛生服務，具體包括：基本醫療保障、基本醫療服務、基本公共衛生服務和其他公共衛生服務等。其中，排在首項的基本醫療保障主要包括：新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等城鄉居民基本醫保，以及城鄉居民大病保險、疾病應急救助、醫療救助等。

在國家行政學院省部級干部打贏脫貧攻堅戰專題研討班上，王培安介紹說，“健康扶貧工程的核心，是要讓貧困地區農村貧困人口‘看得起病、看得好病、看得上病、少生病，綜合施策，形成政策合力，有效防止因病致貧、因病返貧。”這是多么令人振奮的規劃！對于全國五千多萬貧困人口來說，這是多么重大的好消息！

具體來說，這一規劃包含以下內容：農村貧困人口大病得到及時有效救治和保障，個人就醫費用負擔大幅減輕；貧困地區重大傳染病和地方病得到有效控制，基本公共衛生指標接近全國平均水平，人均預期壽命進一步提高，每個貧困縣至少有一所醫院（含中醫院，下同）達到二級醫療機構服務水平，服務條件明顯改善，服務能力和可及性顯著提升；區域間衛生資源配置和人民健康水平差距進一步縮小，因病致貧、因病返貧問題得到有效解決。

目前，我國城鄉居民基本醫保實現了全覆蓋，城市職工、居民看病出示醫保卡，農村居民看病有新農合，但保障水平還有待于進一步提高。同時，受限于醫療救助資金規模，農村醫療救助對象主要是最低生活保障家庭成員，還沒有覆蓋農村全部貧困人口，且實際救助水平較低。此外，患有糖尿病、高血壓、肝硬化、腎病、胃病、冠心病等長期慢性病需要長期用藥，醫治費用負擔重，也加重了這些患者家庭的脫貧難度。正所謂“辛辛苦苦奔小康，得場大病全泡湯”。

河北省阜城縣有兩個因病致貧貧困戶，劉玉嶺患大骨節病，王連甫患高血壓。當地雖然有20種慢性病可通過特殊病種大額門診統籌給予補償，但劉玉嶺所患大骨節病，不屬于慢性病大額門診補償病種，王連甫所患高血壓病情未達到高血壓三級。因此，按照阜城縣門診報銷政策，二者病情都不符合慢性病補償標準，他們仍然背負著沉重的經濟壓力。

“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，這在全世界來說都是一個難題。我國在全面小康進程中要對建檔立卡貧困戶實施特惠化政策，優先解決窮人的看病問題，盡管范圍有所縮小，但依然是一項艱巨任務。不過，有方向，便會有路。

三重醫療做保障

魯迅先生說：世上原本沒有路，走得多了，也便有了路。為了解決因病致貧、因病返貧這一難題，我國不少地方在醫療保障方面加大了政策調整力度，進行了成功探索。

貴州現有貧困人口493萬，是我國扶貧開發工作的主戰場。在開展健康精準扶貧中，貴州實施農村貧困人口新農合、大病保險和民政救助“三重”保障政策，使得住院費用實際報銷比例提高到90%以上。

健康精準扶貧，首先是精準認定出11類健康扶貧救助對象。這11類人群有：大病患者，特困供養人員，最低生活保障家庭成員，享受撫恤補助的優撫對象，計生“兩戶”家庭成員，二十世紀六十年代初精減退職老職工，艾滋病人和艾滋病機會性感染者，家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍精神障礙患者，低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及老年人，因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者，縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人群。截至2015年底，貴州省已認定了27個縣的11類農村醫療保障救助對象259.83 萬人，人數遠遠覆蓋并大于因病人口，到2016年4月底，全省623萬農村貧困人口的認定工作將完成。

保障對象識別出來了，接著就是對這些人群因類施策。對特困供養人員、二十世紀六十年代初精減退職老職工、家庭經濟困難的肇事肇禍的嚴重精神障礙患者參合，個人應繳費用由民政部門給予全額資助；對計生“兩戶”家庭成員參合，個人應繳費用由衛生計生部門給予全額資助；對最低生活保障家庭成員參合，由民政部門給予人均不低于30元標準資助；對低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人及老年人參合，由民政部門給予人均不低于10元標準資助。同時，取消建檔立卡11類貧困人口經轉診在省級定點醫療機構住院起付線，各地根據實際制定市、縣級定點醫療機構住院起付線減免具體政策。

在醫療費用報銷上，實施“三重醫療保障”兜底政策。“第一重”是完善新農合普惠報銷政策，提高11類農村貧困人口門診報銷水平，提高住院政策范圍內報銷比例，增長幅度不低于5個百分點；“第二重”是全面實施大病保險政策，降低11類農村貧困人口大病保險報銷起付線（具體標準由各地自行制定），在新農合報銷基礎上再提高10個百分點以上的比例；“第三重”是在落實前兩種報銷政策后，仍不能解決剩余醫療費用的11類農村貧困人口，實行計生醫療救助和民政醫療救助。“三重醫療保障”兜底政策實施半年來，已有23.55萬農村貧困人口享受到政策補償，住院費用實際報銷比例達到90%以上，其中，新農合報銷65.8%，大病保險報銷13.2%，醫療救助再報銷11%。由于設計科學，政策實施以來，貴州省各地新農合基金和民政醫療救助基金都保持在合理支出范圍內。

2015年5月，國務院副總理汪洋在貴州赫章縣水塘鄉馬圈巖村調研時，看望了兩戶貧困戶陸正方和陸文顯，這兩戶貧困戶都在近幾年赫章縣的醫療制度改革中大大受益。2013年4月，70歲的陸正方因心肌梗塞、支氣管炎分別在赫章縣人民醫院、赫章縣水塘衛生院住院，兩次產生醫療總費用7586.19元，只自付了保外的34.47元。68歲的陸文顯于2014年6月因睪丸炎在赫章縣人民醫院住院，共產生醫療總費用2498.41元，最終只自付了4.23元。汪洋對貴州實施“三重醫療保障政策”、實現兜底保障給予充分肯定。

健康扶貧新探索

紅安縣，誕生了223位將軍，為新中國的成立犧牲了14萬英雄兒女，犧牲之重、貢獻之大，全國罕見，紅安縣由此被譽為“中國第一將軍縣”。然而，新中國成立六十多年來，這個總人口66.5萬的國家扶貧開發工作重點縣，仍深深被貧與病的惡性循環困擾著，因病致貧返貧人口占到全縣貧困人口的61%。

2015年冬，湖北省紅安縣的53855名健康扶貧對象每人收到了一封信，這封信向他們詳細講解了健康扶貧政策和就診流程，意味著只要是紅安縣的健康扶貧對象，今后生病住院將不需籌借押金，無論生什么病，無論住幾次院，一年中個人支付的住院費用最多不超過5000元。

這封“致紅安縣精準扶貧醫療救助對象的一封信”，溫暖了位于大別山南麓的這個老區縣，也為我國健康扶貧的精準化做出了大膽探索。

55歲的萬建民是紅安縣七里坪鎮馬崗村二組村民，全家4口人中，萬建民和女兒都身體不好，屬于典型的因病致貧家庭。早在20多年前，萬建民就患有腰椎間盤突出癥，但因家庭經濟困難，這位堅強的漢子一直忍痛未進行有效治療，以致小病拖大，最終不得不長年臥病在床，基本喪失勞動能力。2016年1月，作為重點貧困戶救助對象，萬建明在紅安縣健康扶貧定點醫療機構湖北省中西醫結合醫院進行了腰椎間盤手術治療，住院總費用為65860元，個人只支付了5000元，其余全部報銷。術后，萬建民恢復良好，現已能從事輕度的體力勞動。

一項惠民政策，讓一個男人重新站立起來。那么，是什么樣的制度設計，使萬建民們能獲得如此高的報銷比例？

2015年，紅安縣針對因病致貧返貧人口占比高的縣情，在湖北省率先探索推行健康扶貧“4321”的“紅安模式”，即：落實四定原則（定救助對象、定就診機構、定兜底標準、定報賬方式），推行三大舉措（入院不繳費、報賬一站式、結算一次性），強化兩項保障（健康全管理、就醫全兜底），達到一個目標（絕不讓一個貧困戶再因病致貧、因病返貧），把健康扶貧作為精準扶貧的關鍵一招，取得階段性成效。

精準扶貧的前提是精準識別。在2014年建檔立卡的基礎上，紅安縣扶貧攻堅領導小組經過進一步精準識別，確定了53855人為健康扶貧重點對象。縣政府與人保財險簽署了《紅安縣精準扶貧醫療救助補充保險協議書》，投入2442萬元為這53855人購買了醫療救助補充保險，被保險的健康扶貧對象若發生住院治療費用，在新農合政策報銷后，報銷比例仍未達到90%的，剩余部分由保險公司賠付。當健康扶貧對象當年自費累計超過5000元時，超過部分由定點醫療機構墊付，再由保險公司賠付。

不單單是住院報銷的高比例，紅安縣還為這53855人的住院治療提供了諸多方便。比如，健康扶貧對象可以入院不繳費，“先診療、后付費”。他們到定點醫院就診，無需繳納入院押金，只需提供身份證和精準扶貧醫療救助證，并與定點醫院簽訂協議即可入院診療，極大減輕了就醫中的經濟負擔。出院時，只需要在定點醫院的精準扶貧醫療救助服務窗口出示三個證件：精準扶貧醫療救助證、紅安縣新型農村合作醫療證和身份證，就可一次性結清自付部分，而自付部分一年累計不會超過五千元。紅安縣還為健康扶貧對象開通了“就診直通車”，他們到醫院就診時，可直接進入就醫綠色專用通道，省、縣、鄉三級醫療機構之間實行雙向轉診、分級診療，縮短了就診等候時間。

記者在這次研討班上還了解到，衛生計生委在健康扶貧工程中，2016年將對建檔立卡貧困人口實行“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高新農合門診報銷水平，政策范圍內報銷比例提高5個百分點以上，降低病殘兒童、重度殘疾人以及大病保險報銷起付線，降低農村貧困人口大病費用個人實際支出。2016年大病保險人均籌資新增10元經費重點向農村貧困人口傾斜，降低農村貧困人口大病報銷起付線50-60%。先期選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的大病，實行單病種付費，控制費用總額，并明確基本醫保、大病保險、醫療救助、大病醫療救助聯動報銷比例，以大大降低大病患者的實際自付費用。這對全國建檔立卡貧困戶中患可治療的大病患者來說，無疑是極大的利好消息。