PFNA聯合股骨外側單皮質重建鎖定鋼板治療股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析

高立群， 郝學偉(.河北省青龍滿族自治縣醫院， 河北 青 龍 066500 .河北省石家莊市第一醫院骨科， 河北 石家莊 050000)

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PFNA聯合股骨外側單皮質重建鎖定鋼板治療股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析

高立群1， 郝學偉2
(1.河北省青龍滿族自治縣醫院， 河北 青 龍 066500 2.河北省石家莊市第一醫院骨科， 河北 石家莊 050000)

【摘 要】目的:觀察PFNA聯合股骨外側單皮質重建鎖定鋼板治療股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效，提出手術方法。方法:選擇股骨粗隆間粉碎性骨折患者30例，將患者分為兩組，觀察組13例，采用PFNA外加股骨外側單皮質重建鎖定鋼板固定手術方法。對照組17例，采用傳統PFNA手術方法。觀察手術相關指標:手術時間、術中出血量、術后臥床時間、負重時間及骨折愈合時間。結果:與對照組比較，觀察組手術時間、術后臥床時間、負重時間及骨折愈合時間均明顯縮短(P<0.05)；而術后出血量明顯增加(P<0.05)。結論:通過對術后患者跟蹤隨訪，PFNA聯合股骨外側單皮質重建鎖定鋼板治療復雜股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效理想，此手術值得臨床應用。

【關鍵詞】PFNA； 股骨外側單皮質鎖定解剖鋼板； 股骨粗隆粉碎性骨折； 臨床療效

近年來，隨著人們生活水平的提高，物質生活的改善，交通意外增多及人口老齡化問題加劇，股骨粗隆間骨折的發生率也呈逐年上升趨勢[1]。對于此類骨折以往常采用保守治療，眾所周知保守治療需要經過長時間臥床，制動患肢才能達到骨折愈合目的，但隨之而來并發癥:壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染等[2]極易出現。目前隨著手術技術的不斷進步和內固定材料不斷更新換代，非手術治療已經逐步被手術治療所取代，并且將股骨粗隆間骨折的手術治療列為首要治療手段。隨著手術方式的不斷發展應運而生的出現了較多的內固定方式，如鎖定鋼板，DHS(動力髖螺釘)內固定、Gamma nail、PFN(股骨近端髓內釘)內固定等，但對于股骨粗隆間粉碎性骨折應用PFN(股骨近端髓內釘)內固定，骨折復位困難，復位后固定效果不滿意，甚至復位失敗，增加手術時間及患者出血量。同時因復位困難或反復復位骨折斷端，極易出現骨缺損，尤其是老骨質疏松患者，術后骨折愈合較慢甚至出現骨折不愈合，甚至內固定折斷等情況發生。為此我們自2013年采用防旋股骨近端髓內釘(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)外加股骨外側單皮質重建鎖定解剖鋼板固定，治療復雜股骨粗隆間粉碎性骨折效果較為理想，報告如下:

1 資料與方法

1.1 選取2013以來符合復雜粗隆間骨折患者30例，男17例，女13例；年齡59～72歲，平均(68.5±1.2)歲。均為閉合性骨折。致傷原因:摔傷23例，車禍傷7例。患者均無無明顯手術禁忌證。根據手術方法不同，將患者分為兩組，觀察組13例，對照組17例，兩組患者的性別、年齡、病情等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法:觀察組:①患者均選用腰麻聯合連續硬膜外麻醉，待麻醉成功后輔助患者取仰臥位，患肢置于下肢牽引架上，呈內旋內收狀態；②于大轉子上方5 ～8cm做一長約5cm縱向切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維方向分開臀中肌，充分顯露大粗隆尖部；③同時在股骨上段外側近骨折處縱行切口皮膚、皮下組織至骨折斷端，手術切口長度選擇根據患者骨折實際情況而定，顯露出骨折斷端，直視下快速對骨折進行牽引復位，④同時導針經大轉子頂點偏內側進針直至骨髓腔，擴口器經導針行擴口處理，插入長度合適的PFNA主釘，確定骨折復位良好，無移位，拔出導針；⑤股骨近端骨折部外側取單皮質重建鎖定鋼板對骨折部位行加強固定處理；⑥固定鎖定鋼板期間，應將其完全帖服于股骨外側；⑦如骨折處骨缺損較多影響骨愈合，可取自體髂骨或異體骨進行植骨處理；⑧選擇合適股骨頸交鎖釘開口位置。打入導針，導針頭部鉆至股骨頭皮質下5mm處。C型臂透視位置合適，用限深鉆頭對近側皮質沿導針方向進行擴髓，將打入長度合適的螺旋刀片，取釘器對打入股骨頸的螺旋刀片進行加壓，使其鎖定在防旋轉狀態。在遠端導向器引導下擰入遠端鎖定，最后在主釘尾端安裝尾帽。⑨請點紗布及手術器械，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，包扎固定。對照組:傳統PFNA手術方法。

1.3 統計學處理:所有數據均采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以構成比描述，組間比較采用Fisher精確檢驗法、計量資料以均值±標準差描述，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與對照組比較，觀察組手術時間、術后臥床時間、負重時間及骨折愈合時間均明顯縮短(P<0.05)；而術后出血量明顯增加(P<0.05)。

表1　兩組患者術中、術后觀察指標比較分析

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床骨科的常見骨折類型，屬于髖部骨折，約占全身骨折的3.57%[3]。目前治療方式包括保守治療及手術治療，有學者指出保守治療的死亡率明顯高于手術治療，且保守治療患者更易發生肺部感染、褥瘡等并發癥，尤其是對于老年患者，甚至縮短患者生命，對患者的生活質量造成嚴重不良影響[4]。經過臨床工作者不斷努力，將內固定材料不斷更新換代，手術技術的不斷發展，非手術治療已逐漸被手術治療所取代，因此目前大多數學者為股骨粗隆間骨折手術治療已成為首選治療方式。手術內固定的目的是盡最大努力使骨折復位，恢復股骨矩的連續性，矯正髖關節內翻畸形，堅強內固定并早期活動，避免患者發生術后并發癥[5]。目前對于股骨粗隆間骨折的手術方式大體分為兩種，依據內固定方法不同，分為髓外和髓內固定兩種。髓外固定以解剖鎖定接骨板和動力髖螺釘(DHS)為代表，髓內固定以Gamma釘、股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)為代表。各種內固定均有其利弊。劉愛民等[6]報道PFNA更適合于治療骨質疏松患者粗隆間骨折。在眾多內固定中，PFNA擁有其獨特優點，直徑較粗，初始穩定強，并且還有防止旋轉的作用。手術一般區閉合復位，手術切口小、操作時間相對較短、出血相對較少等。國外相關文獻有同樣報道:對于老年骨質疏松的股骨粗隆間骨折PFNA是一種效果不錯的內固定方。隨著PFNA的臨床廣泛應用及復雜骨折出現，PFNA手術操作同樣也存在著一定的弊端:①要求骨折復位條件較高，大多病人都存在C型臂透視下骨折的反復復位；②PFNA擁有較粗的直徑，插入髓腔后骨折多發生移位，無法再次復位或再復位困難；③粗隆間骨折松質骨較多，反復復位導致骨缺損，需要植骨；④需要在近乎解剖的復位情況下才能打入螺旋刀片，否則打入螺旋刀片時常導致骨折部位分離，欲再復位很困難，而且螺旋刀片打入最好一次成功。上述情況均導致手術時間延長，增加患者痛苦，導致骨折不愈合率或畸形愈合率增高。為了解決上述問題我們在PFNA的基礎上在骨折外側使用單皮質鎖定鋼板固定骨折。此手術優點彌補了PFNA在透視下的骨折復位，穿釘，而改為直視下復位，使骨折均能達到解剖復位，并且能直視下看到PFNA導針插入位置，明顯增加了手術速度及手術一次成功率。外側的單皮質鎖定鋼板增加了骨折固定強度，有利于患者早期下床康復活動，縮短了患者的臥床時間，有利于骨折的康復。對于復雜骨折骨缺損較多的，此手術可直接對于骨缺損區進行植骨，并能起到固定作用，有利于骨折愈合。但經統計學觀察，此手術術中出血量略多于單純PFNA組，故此手術應有經驗豐富，資深大夫完成。

【參考文獻】

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:軍事醫學科學出版社，2005.708～717.

[2] Song W，Chen Y，Shen H，et al.Biochemical markers comparison of dynamic hip screw and gamma nail implants in the treatment of stable intertrochanteric fracture: a prosrective study of 60 patients[J].Int Med Res，2011，39(3):822～829.

[3] 雪峰，王永志.老年骨與關節疾病[M].北京:人民軍醫出版社，2008.79～87.

[4] 謝書源.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內固定療效分析[J].醫藥與保健，2014，22(1):34.

[5] 譚光華，黃洪善，譚文甫.閉合復位DHS固定治療股骨粗隆間骨折48例[J].南華大學學報<醫學版>，2005，33 (4):567～568.

[6] 劉愛民，劉宇，楊新才.股骨轉子間骨折80例患者應用PFNA治療的療效觀察[J].中國醫學工程，2014，22(1): 74

【基金項目】河北省秦皇島市科學技術支撐計劃項目，(編號:201302A258)

【文章編號】1006-6233(2016)04-0612-02

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.030