醫療責任保險制度與醫療侵權責任的關系分析

楊靜毅　魯成鳳

摘 要 我國近年來醫療糾紛不斷，如何解決巨額醫療賠償費用成為難題，僅靠法定的賠償責任無法滿足現實的需要，醫療責任保險是分散醫療損害賠償的有效機制，其與民事賠償責任可以起到相互促進、共同保障患者權益的作用。同時需要注意的是兩者都是獨立機制，無法相互替代。

關鍵詞 醫療糾紛 醫療責任保險 侵權責任

中圖分類號：F842.6；D922.284 文獻標識碼：A

1民事賠償責任的有限性

民事賠償責任制度的目的有兩個，一是為了有效制裁不法行為和遏制各種違法行為的發生，二是通過損害賠償補償受害人的損失。侵權法的傳統理論認為，保險是保險人與投保人之間的契約，當承保的危險發生時，由保險人向被保險人或者受益人支付保險金補償其經濟損失，而侵權責任的核心是確定加害人是否應當承擔責任，以及如何將損失在加害人與受害人之間進行公平合理的分配，因此保險與侵權責任是毫無關系的。保險的存在與否與損害的發生之間不存在因果關系，因而保險與侵權責任之間也沒有聯系。

但是，侵權責任法補償受害人損失的目的隨著社會經濟的發展發生了變化，其受到了加害人賠償能力的限制，在加害人缺乏賠償能力的情況下，即使侵權法確認了受害人的賠償請求，對受害人來講也無濟于事。因此，侵權責任的正義出現了從矯正正義向分配正義轉化的趨勢。正是基于侵權責任正義觀的這一變化，現代法律的發展出現了損失承擔社會化的趨勢，使責任保險與侵權責任關系發生了聯系，為責任保險的出現奠定了法理基礎。

2醫療責任保險為醫療侵權責任制度提供保障

醫療責任保險也被稱為醫療職業保險，臺灣將其稱之為醫師責任保險，英美國家稱之為醫療過失責任保險（Medical malpractice insurance）或醫療職業責任保險（Medical Professional Liability Insurance）。在英美國家，專業的醫療責任保險公司不僅可以為醫療機構還可以為醫療從業者提供各種他們所需的執業責任保險，因此其對醫療責任保險的定義如下：醫療職業責任保險是醫生或者醫療機構購買的用于保護醫生或醫療機構在醫療執業過程中免于遭受利益損失的保險，即他們在診療過程中需要承擔的醫療過失責任。

首先，侵權責任制度下醫方賠償能力的有限性需要醫療責任保險制度的支持。近年來，隨著人們權利意識的增強，醫療糾紛越來越多，因此醫方必須要有要有足夠能力來承擔醫療風險。由于現有的醫療科技水平并不能避免所有的醫療風險，如果發生的醫療事故損失均由醫方承擔顯失社會公平，因此需要建立完善的事后救濟或者風險分擔體系。在這個體系中，醫療民事責任制度并不能獨立發揮其社會作用，需要醫療責任保險制度的支撐。醫療責任保險制度通過責任保險實現損害賠償的社會化，以此來分擔醫療機構因醫療事故造成的損失，分散醫療風險，使醫療民事責任制度更好地發揮社會價值，從而保障受害人的利益，穩定醫療秩序。

其次，醫療責任保險制度還保障了侵權責任制度擴張的有效實施。現代民事侵權責任體系開始出現從矯正正義向分配正義轉化，權衡由誰負擔風險較合適逐漸成為決定責任負擔的標準，而不是單純重視歸責與否。一般來說，醫療機構較個體患者承擔風險的能力更大，醫療風險原則上即應由作為加害人的醫療機構承擔。因此，如果侵權責任制度要進化為嚴格責任，那么將會大大增加醫方敗訴賠付的風險，醫患矛盾更加嚴重，更需要保險機制來分散醫療機構面臨的大量的訴訟帶來的巨額賠付的風險。

3醫療侵權責任制度制約、影響醫療責任保險制度的發展

首先，醫療侵權責任制度影響醫療責任保險制度的市場需求。醫療事故發生后，如果采用一般的侵權責任規則即“誰主張，誰舉證”的舉證責任規則，而且有關侵權法律規定的賠償標準較低，賠償項目也比較少的情況下，醫方一般會選擇自擔風險，因為這種情況下選擇自擔風險顯然比買保險的成本低很多，從而也就對醫療責任保險的需求較小。但是，如果適當擴張侵權責任規則，尤其是大幅度提高賠償標準、賠償金額之后，醫方面臨的壓力將會大大增加，從而刺激他們對于醫療責任保險的市場需求，使更多的醫院選擇通過購買保險的方式轉移風險。因此，醫療侵權責任制度對于醫療責任保險制度的市場需求有很大的影響。

其次，醫療侵權責任制度影響醫療責任保險制度的實施方式和組織模式。由于保險公司的保費高昂、醫方的僥幸心理、以及保險產品缺乏針對性等導致醫方自愿投保率很低。可當重大醫療事故發生時，面對高額的賠償費用，限于醫方的賠償能力不足，可能導致患者即使拿到賠償判決書也無法得到賠償金，患者的利益無法得到保障，最終導致醫患矛盾升級。基于以上原因，很多國家和地區包括我國在內正在或者已經建立強制醫療責任保險制度以保證侵權責任制度健康有效的運行。

同時，醫療侵權責任制度對醫療責任保險制度的組織模式也有重要的影響。美國在20世紀70年代中期發生醫療責任保險危機以來，美國醫療訴訟索賠案件和索賠金額劇增，導致大量保險公司入不敷出，隨著大量商業保險公司退出保險市場，以及商業保險費率劇增，使得許多醫生面臨“買不起保險”或“買不到保險”的問題，導致醫生面臨高難度的醫療服務時采取保守治療，甚至更極端的選擇是退出醫療行業，造成了嚴重的社會問題。

醫療損害發生造成的后果必然是不可挽回的，法律也只能尋求一定的損失填補機制，在醫療機構與患者之間尋求新的利益平衡，盡量彌補雙方的利益損失。體現公平正義的過失責任原則，即誰存在過失，誰就承擔責任，如患者無過失則由醫療機構獨自承擔，這樣的責任分配一般來說是最有效的分配方式。但是，醫療行業不同于一般的行業，不可預防和不能歸責于醫患雙方的損害情形大量存在，有一些情形是醫務人員或者醫療機構沒法通過提高注意義務來加以防范的。

4醫療責任保險與侵權責任的共同促進

由于責任保險的被保險人就是民事責任中的加害人，有學者認為責任保險將本來應由被保險人負擔的賠償責任轉嫁給了保險公司，實際上是削弱了民事責任制度懲戒和教育的功能。加害人因支付保費而轉嫁其民事賠償責任，使得民事責任制度名存實亡，責任保險促使個人責任走向沒落。但筆者認為，這種觀點是對責任保險的誤解，醫療責任保險實際上并不構成對民事責任功能的抑制和實質的削弱。這主要表現在：

（1）醫療責任保險制度不能取代民事責任制度，因為保險人給付保險金以保單約定的保險金額為限，超過的部分仍需由加害人自己承擔，保險人的賠償不能夠完全代替民事損害賠償。

（2）醫療責任保險以被保險人對第三人的民事賠償責任為保險標的，但并不是所有的民事責任都屬于責任保險的范圍，只有該民事責任屬于保單承保的范圍的時候，保險人才履行給付保險金的義務。

（3）醫療責任保險并不會助長不負責任行為的發生，被保險人如果依賴保險人的保險保障，其首先應承擔民事賠償責任，如果損害賠償超過了保單的最高限額，超過部分仍然會由被保險人自己負擔，如果被保險人是基于故意造成受害人的損害，被保險人亦須自行承擔。

當然，醫療責任保險對醫療責任的分散具有重要的意義，即通過訂立保險合同不失為醫療機構轉移醫療風險的一種不錯的選擇，即將醫療機構可能遭受損失的風險，轉移給由集合多數同類危險的保險公司的保險經營者承擔。醫療機構只需要支出小額的固定保費，就可以換取對于未來可能發生不確定的巨大風險損失的經濟保障，使得醫療風險的損害后果得以減輕或者最小化，從而保證了醫療機構可以正常的開展醫療服務。同時通過保險的方式來轉移醫療風險也是世界各國的普遍做法。

參考文獻

[1] 柳經緯，李茂年.醫患關系法論[M].中信出版社，2002：23.

[2] See Medical professional liability insurance（MPLI）is purchased to protect a physician or health care institution from the financial risks-the liability-of practicing medicine. More specifically it protects the Physician from the consequences of a patients claim that he or she was injured as a result of the physicians negligence. http：//www.acep.org/workarea/downloadasset.aspx？id=8948

[3] 李國煒.相互保險：我國醫療責任保險的發展取向——美國醫療責任相互保險公司的啟示[J].法律與醫學，2006，13（1）：32.