淺析我國商業醫療保險業發展中存在的問題

◇羅攀

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淺析我國商業醫療保險業發展中存在的問題

◇羅攀

摘要：新國十條背景下我國保險業的發展將充滿機遇和挑戰，商業保險將在建立健全我國社會保障體系中發揮重要作用，而作為商業保險重要組成部分的商業醫療保險，其發展問題也受到了越來越多的商業保險公司的關注，本文從商業醫療保險業整體發展概況切入，簡要分析我國商業醫療保險業發展中存在的三個問題。

關鍵詞：商業醫療保險；發展；問題

10.13999/j.cnki.scyj.2016.03.028

一、商業醫療保險業整體發展概況

1.保險市場發展概況與商業醫療保險

我國保險市場雖然經歷了多年的發展，但是從本質上講仍然處于起步階段，也就是說我國目前的保險市場是不成熟的市場。保險市場的發展在構建我國社會保障體系中將發揮不可磨滅的作用，而其重要的組成部分商業醫療保險市場的發展在新國十條的背景下也正處于上升發展期間，保費收入整體呈現穩步增長的態勢，但其發展過程中仍然存在專業化程度不夠高、風險控制能力薄弱等問題。

2.發展前景較好，有持續發展的潛力

我國商業醫療保險規模正逐年擴大，但相比其他險種所占比例仍然較低，據統計資料顯示，2015年我國人壽保險公司總保費收入約為12690.4億元，醫療保險保費收入為1418.1億元，所占比例6．948%，市場份額很小。而隨著新國十條的推進落實，我國保險業的整體保險環境也將發生重大轉變，作為人身險的重要組成部分的商業醫療保險，數量龐大的保源將會是其持續發展的動力。只要在市場和機制等方面多下工夫，終會迎來我國商業醫療保險的春天。

二、商業醫療保險業發展中存在的問題

1.發展機制不完善、數據分析能力不足

行業的發展與行業的參與主體自身的發展狀況有著重要的聯系。而長期來看，作為商業醫療保險業的重要參與主體，許多保險公司本身的發展觀念落后，發展機制不完善。一方面原因在于經營商業醫療保險的主體主要是人壽保險公司，而由于這樣的保險公司往往沿用經營壽險的方式和理念來經營商業醫療保險，甚至有的產品完全按照壽險的模式進行設計，導致其發展觀念與商業醫療保險特點分離，發展機制與商業醫療保險不匹配的問題。另一方面，隨著計算機技術的進步，數據分析能力不足也在商業醫療保險業的發展過程中體現出來。具體表現為缺乏全行業整體的數據信息系統、缺乏行業參與主體的各項交易記錄，與商業醫療保險緊密相關的數據指標疾病發生率、醫療費用支出率等積累不足。此外，大量的被保險人信息、醫療機構和醫務人員的行為記錄等有用信息都分布在紙質檔案中，缺乏電子化的信息體系，導致整體分析數據能力不足，挖掘市場能力受到限制。

2.風險控制能力較弱，主管部門監管力度不夠

首先由于信息不對稱問題的存在導致道德風險和逆向選擇風險頻頻出現，與之相關的帶病投保、誘導需求等現象屢見不鮮。而多數商業醫療保險公司在風險控制這一方面往往將商業醫療保險作為壽險的從屬加以控制，沒有結合醫療保險本身的風險特點和控制手段的特殊性來考慮，從而導致醫療保險的賠付率一直居高不下，許多保險公司的經營效益不容樂觀。其次，目前我國商業保險公司無論是從業人員，還是核保、理賠人員在具體操作流程、實施原則的把控方面都表現出專業化程度不夠，尤其是在核保理賠過程中缺乏健全的核保理賠制度、理賠流程不夠規范化等問題無疑加大了風險控制的難度。另一方面，醫療主管部門對醫療機構缺乏有效監督，商業醫療保險公司與醫療機構之間存在的信息不對稱問題導致保險公司與醫療機構相互獨立，大量關鍵信息無法實現共用，從而無法對醫療費用的發生進行實時監控，導致不適當的醫療行為時有發生。

3.保險產品創新性不足，市場需求日益增加

在大眾創業、萬眾創新的時代背景下，創新是行業發展最有效的動力。而制約商業醫療保險業發展的關鍵就是保險產品的創新性不足。目前，我國商業醫療保險市場經營主體眾多，這意味著市場競爭的加劇，許多商業醫療保險公司為了搶占市場份額不斷地推出新的醫療保險產品，但許多產品都是大同小異。市場上競爭力較強的商業醫療保險公司，推出了一款新的產品后，其他的保險公司為了提高自身的競爭力，往往直接復制這款產品，經過略微調整后馬上向市場推出。這會導致市場上相似程度高的保險產品過度供給，對新型產品的研發滯后，真正能夠滿足市場需求的保險產品供給不足。而隨著我國現代化進程的穩步推進，人們的物質生活水平也在逐步提高，人們越來越渴望通過社會保障、商業保險等途徑來保障自己能夠持續維持較高的物質生活水平，因此整個社會對于保險業的需求理所當然的會隨著經濟發展水平的提高而日益增強，而商業醫療保險作為保險業的重要組成部分是針對人們關注程度比較高的醫療健康問題而設保的，因此其市場需求也必然隨著經濟運行的進一步發展而日益增加。目前人們對商業醫療保險的需求主要集中在在社會醫療保險未覆蓋人群的住院及門診醫療保險、社會醫療保險規定范圍之外的疾病治療及用藥的醫療保險、高醫治費用的醫療保險等。因此為滿足上述需求的商業醫療保險產品創新就變得尤為重要。

（作者單位：江西財經大學）