溫曉文 黃楚君 　莫秀梅 　劉俊峰 　趙巍 　陳達燦

【摘 要】 目的：系統評價健康教育對治療特應性皮炎病情及預后改善的有效性。方法：計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI等數據庫，收集健康教育對特應性皮炎療效影響的隨機對照試驗。應用RevMan5.3和Stata12.0軟件進行統計分析。結果：納入研究文獻13篇，總樣本量1952例。與對照組比較，健康教育干預AD療效相對危險度（RR）合并值為1.24，95%CI為（1.10，1.39），SCORAD評分加權均數差（WMD）合并值為-6.03，95% CI為（-9.29，-2.77），生活質量記分WMD合并值為-0.65，95% CI為（-1.52，0.22），DFI評分合并值為-0.60，95% CI為（-1.32，0.13）。結論：健康教育作為常規的輔助治療手段，有利于改善特應性皮炎患者病情嚴重度，促進疾病控制。

【關鍵詞】 特應性皮炎；健康教育；Meta分析；評價研究

【中圖分類號】R751.05 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0061-05

特應性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是臨床最常見的慢性非傳染性皮膚病之一，全球兒童患病率約15%～30%，成人AD也達10%[1]。長期反復瘙癢及睡眠障礙嚴重影響廣大AD患者生活質量，給患病家庭帶來沉重的精神和經濟負擔[2]。如何維持病情穩定及減少復發已成為AD慢性病病管理關注重點，而涉及醫患雙方的健康教育則成為關鍵所在[3]。“未病先防，既病防變，瘥后防復。”傳統醫學早在《內經》中已點明后期防護及健康教育的重要性。目前相關研究表明健康教育有利于AD病情控制，2012年歐洲《特應性皮炎治療指南》更是將其列為輔助治療方式[4]。查閱目前已發表研究，尚缺乏循證醫學角度的系統定量證據支持。本文采用薈萃分析的方法，綜合分析健康教育對AD臨床療效影響，以期為臨床決策提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 根據PICO原則：①以特應性皮炎或特應性濕疹為研究對象的隨機對照臨床試驗（RCT）；②干預措施：試驗組接受相應健康教育（包括飲食指導、個人護理、心理調適等）；③結局指標：臨床療效評價（SCORAD、有效率、EASI等）和/或生活質量評價（CDLQI/IDQOL、DFI）；④語種限定為中文和英文。

1.2 文獻排除標準 ①非RCT，未設立對照組，組間基線均衡性差，兩組無可比性者；②重復發表文章的，取質量評價較高者；③文摘、綜述、動物試驗或個案報道；④不以評價健康教育影響為目的的臨床試驗；⑤無法獲取全文，結局指標數據缺乏者。

1.3 文獻收集方法及檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMabse、Ovid LWW、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普（VIP Database）和萬方醫藥期刊數據庫（Wan-fang database）。根據不同的數據庫，采取主題詞和自由詞檢索相結合的方式，并根據數據庫調整。中文檢索詞為“皮炎/濕疹”、“健康教育/健康管理/患者管理等，英文檢索詞包括“dermatitis，atopic”、“eczema，atopic”、“education program”、“education care”等。檢索日期為各數據庫建庫至2015年07月。

1.4 文獻篩選與評價方法

1.4.1 文獻篩選方法 檢索結果用EndNote X7進行管理，根據納入及排除標準對各文獻的題目、內容、摘要進行閱讀，剔除不合格文獻。信息不足或難以判斷的需閱讀全文以進一步篩選。

1.4.2 文獻質量評價 按Cochrane協作網推薦評價方法對納入文獻進行質量評價。評價內容包括：①選擇偏倚：根據隨機分配方法及分配方案隱藏的描述，若利用隨機數字表、電腦隨機數字生成器等產生的隨機序列，采用中央分配、不透明密封信封等為低風險；若通過出生日期奇偶數、干預措施有效性等產生隨機序列，或開放分配計劃則為高風險。②實施偏倚：對受試者、主要研究人員設盲且不太可能破盲，則為低風險盲法，或不完全盲法且結局有可能破盲為高風險。③測量偏倚：應用盲法或結局判定受盲法缺失的影響較小為低風險，反之為高風險。④失訪偏倚：研究過程中是否出現脫落，有退出失訪時是否采用意向性分析（ITT）。無充足的信息判定以上偏倚等級者為不清楚。由兩名評價員獨立進行納入文獻的質量評價，若有分歧，通過與第三方討論解決。

1.5 數據提取及統計學處理 采用Cochrane RevMan5.3和Stata12.0進行數據統計分析，二分類變量采用相對危險度（RR）及95%CI表示，連續性變量采用加權均數差（WMD）或標準均數差（SMD）、95%CI表示。在分析關聯性結果前通過Q檢驗和計算I2值進行異質性判斷。若P>0.1，I2<50%，說明各試驗間具有良好的同質性，選擇固定效應模型；若P≤0.1，I2>50%，則存在異質性，分析異質性來源，根據臨床進行亞組分析或選擇隨機效應模型；發表偏倚用Egger's 檢驗進行評價，若Egger's 檢驗對應的P>0.05，則說明研究不存在發表偏倚，反之則存在發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻結果及質量評價 根據上述檢索策略，共檢出相關中文文獻3737篇，英文文獻214篇。所有文獻題錄導入EndNote軟件，經過篩選最終篇納入文獻13篇，其中英文9篇，中文4篇，篩選流程如圖1。共納入1952例患者，其中試驗組1028例，對照組924例。納入文獻各研究組間患者基線資料均衡，具有可比性。文獻質量評價見圖2，基本特征見表1。

2.2 Meta統計分析結果

2.2.1 療效比較的Meta分析 13項研究中，3項研究采用療效比較的計數資料，以總有效率（包括臨床治愈、顯效、有效） 、無效（無變化和惡化）為判斷指標。Meta分析前進行異質性檢驗，結果顯示異質性對應的P=0.51，I2=0%，不存在異質性，選擇固定效應模型。健康教育干預組與對照組比較，組間差異有統計學意義（RR=1.24，95%CI 為1.10～1.39，P=0.0004），健康教育組優于對照組。詳見圖3。

2.2.2 健康教育干預對SCORAD評分的影響 13項研究中有8項RCT報道了SCORAD評分，進行異質性檢驗P<0.1，I2=89%>50%，具有異質性，但不存在臨床或方法學異質性，故應用隨機效應模型，結果顯示健康教育組評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），SCORAD評分WMD合并值為-6.03，95%CI為（-9.29，-2.77），健康干預組優于對照組。如圖4。

2.2.3 生活質量評分比較的Meta分析

2.2.3.1 健康教育對皮膚病生活質量評分的影響 皮炎生活質量問卷根據不同年齡段劃分為嬰兒、兒童、成人三階段，各自對應生活質量量表問卷條目數量、評分標準、分值及總分均相同，合并統計后13項研究中有5項涉及皮炎生活質量指數。異質性檢驗結果顯示對應的P=0.21，I2=31%，故選擇固定效應模型進行分析。健康教育干預組與對照組比較，生活質量評分WMD合并值為-0.65，95%CI為（-1.52，0.22），組間差異無統計學意義（P=0.14）。詳見圖5。

2.2.3.2 健康教育對皮膚家庭生活質量評分DFI的影響 5項研究使用DFI評分，異質性檢驗結果顯示異質性對應的P=0.69，I2=0%，不存在異質性，選擇固定效應模型進行分析。健康教育干預組與對照組比較，DFI評分WMD合并值為-0.60，95%CI為（-1.32，0.13），組間差異無統計學差異（P=0.11）。見圖6。

2.3 敏感性分析 本研究通過每次剔除一組數據后，計算剩余文獻的結果來評價單個研究對總的結果的影響，結果發現剔除一個研究后總的結果變化較小，并且結論并未發生變化，表明研究結果整體穩定性較好。

2.4 發表偏倚檢驗 通過Eggers檢驗評價納入研究潛在的發表偏倚。SCORAD評分對應P=0.096；生活質量評分對應P=0.651，DFI評分對應P=0.369，上述指標Eggers檢驗對應的P均>0.05，提示未見明顯發表偏倚。

3 討論

3.1 本研究對臨床治療的指導意義 特應性皮炎多從嬰幼兒起病，部分患者對疾病整體認知及護理方面知識欠缺導致病情遷延難愈，長期治療的壓力進一步打擊患者治療信心，疏于疾病管理，從而影響療效。近年皮膚學界倡導健康教育[18]，根據自身情況來提升自我管理效能促進健康[19]等，與祖國醫學中整體觀念相對應，推拿、運動調養、心理輔導等非藥物傳統外治調理在納入文獻中亦有提及，如何加以發揮將是特應性皮炎今后研究大勢所在。

本Meta分析基于Cochrane系統評價原則，結果發現，在療效評價指標上，健康教育干預能輔助改善病情，明顯優于對照組。而在生活質量提升層面等主觀指標研究中，健康教育未見明顯額外獲益，組間比較差異無統計學意義。結果提示健康教育有利于AD患者病情維持穩定，改善患者病情嚴重度。

本研究結果中SCORAD評分中異質性較大，生活質量評價無明顯改善，考慮與以下因素相關：① 健康教育內容及形式尚未標準化。近年針對 AD 患兒或家長的教育干預研究大量涌現，任何行之有效的教育手段均被應用于臨床，但無論從教育理論基礎、教育者的層次、具體形式和內容等，均存在較大的差異。納入研究中僅1項提及以社會認知理論為基礎[10]，這與2013英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）發布AD診療指南中提及的教育干預需要強大而明確的理論基礎指導[20]的觀點相左。AD患者發病從嬰幼兒到成年人均有累及，患者人群教育接受能力不一，如何基于不同年齡分段標準化相關教育計劃，有待進一步研究。此外，AD 患者教育涉及到醫學、營養及心理學等多學科，如何建立具有中醫特色的教育模式尚需進一步探索。② 在干預周期的選擇上，納入文獻研究干預周期、結局指標時間觀察點欠統一，無法形成清晰的病情演變規律及相對應的干預措施。

3.2 本研究存在的不足 本研究納入的13個研究中，過半研究隨機分配方案是否隱藏不詳；結果評價是否采用盲法或第三方評價不明確；較少研究涉及多中心[9，12]；僅1項研究對健康教育干預進行成本效應評價[5]，以上因素都一定程度降低研究的檢驗效能。

4 小結

綜上所述，患者健康教育將作為常規的輔助治療手段，能顯著改善病情，促進疾病的管理和控制，且屬于無創性操作，易于被患者及其照顧者接受，便于臨床推廣。研究受納入文獻質量影響，論證強度和結論外推性受限。日后尚需要嚴格開展大樣本、多中心臨床隨機對照試驗，以期為發揮中醫特色的健康教育輔助治療AD提供更多客觀有力的數據支持。

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（收稿日期：2016.01.06）