血漿腎素活性及醛固酮水平與2型糖尿病患者微量白蛋白尿的關(guān)系

樂穎，張倩，關(guān)美萍，鄒夢(mèng)晨，曹瑛，李揚(yáng)，薛耀明

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

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血漿腎素活性及醛固酮水平與2型糖尿病患者微量白蛋白尿的關(guān)系

樂穎，張倩，關(guān)美萍，鄒夢(mèng)晨，曹瑛，李揚(yáng)，薛耀明

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

摘要：目的觀察2型糖尿病(T2DM)患者血漿腎素(PRA)活性及醛固酮(PAC)水平變化，探討二者與微量白蛋白尿的關(guān)系。方法 選擇283例T2DM患者，采用干化學(xué)微粒免疫比濁法檢測尿白蛋白水平，按24 h尿白蛋白排泄率(AER)分為正常白蛋白尿(NA)組135例、微量白蛋白尿(MAU)組81例、大量白蛋白尿(CAU)組67例，用放射免疫法檢測患者血漿PRA活性、PAC水平，計(jì)算PAC與PRA比值(ARR)。結(jié)果CAU組PAC水平低于MAU組、NA組(P均<0.05)，3組PRA、ARR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。經(jīng)Spearman秩相關(guān)及偏相關(guān)分析，AER與PAC呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.296，P<0.05)，與PRA、ARR無相關(guān)性(r分別為-0.053、-0.090，P均>0.05)。結(jié)論 T2DM患者血漿PRA活性與微量白蛋白尿無相關(guān)性，PAC水平隨微量白蛋白尿的增多而下降。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；微量白蛋白尿；腎素；醛固酮；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，以持續(xù)白蛋白尿和(或)腎小球?yàn)V過率(GFR)進(jìn)行性下降為主要特征[1]。目前DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)與DN的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[2]。RAAS是由腎素(PRA)、血管緊張素原、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、醛固酮(PAC)等組成，其中AngⅡ是導(dǎo)致腎臟損傷的主要效應(yīng)指標(biāo)，因此RAAS阻滯劑治療DN有效[3]。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，PRA及PAC在DN發(fā)生發(fā)展中也起重要作用，其可通過各種機(jī)制激活腎臟的炎癥及促纖維化機(jī)制，并且這一作用獨(dú)立于AngⅡ[4]。本研究觀察2型糖尿病(T2DM)患者血漿PRA活性、PAC水平變化，探討其與患者微量白蛋白尿的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月~2015年9月在本院住院的T2DM患者283例，均符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男162例、女121例，年齡(54.6±10.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、全身感染性疾病、腫瘤、嚴(yán)重水腫、原發(fā)性腎小球疾病、尿路感染及梗阻、心力衰竭及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(庫欣病、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥)，近2周服用可能影響血漿PAC或PRA活性的藥物。本研究經(jīng)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。根據(jù)24 h尿白蛋白排泄率(AER)將283例患者分為正常白蛋白尿(NA)組(AER <30 mg/24 h)135例[中位病程3.0年、SBP(131.9±18.0)mmHg]、微量白蛋白尿(MAU)組(AER 30~299 mg/24 h)81例[中位病程6.0年、SBP(133.3±22.0)mmHg]、大量白蛋白尿(CAU)組(AER≥300 mg/24 h)67例[中位病程10.0年、SBP(148.2±22.2)mmHg]，3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2血液生化指標(biāo)檢測患者空腹8~10 h清晨取肘靜脈血3~5 mL，靜置3 000 r/min離心10 min。采用全自動(dòng)生化儀測定空腹血糖(FPG)、血肌酐(Scr)、血尿酸(SUA)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。用CKD-EPI公式計(jì)算GFR[5]，男性：Scr≤80 μmol/L者GFR=141×(Scr/80)-0.411×0.993年齡，Scr>80 μmol/L者GFR=141×(Scr/80)-1.209×0.993年齡；女性：Scr≤62 μmol/L者GFR=144×(Scr/62)-0.329×0.993年齡，Scr >62 μmol/L者GFR=144×(Scr /62)-1.209×0.993年齡。

1.3血漿PRA、PAC檢測采用放射免疫學(xué)分析法?；颊咴绯靠崭?非臥位2 h)取肘靜脈血5 mL，置于酶抑制劑抗凝管中，混勻后立刻放入冰水浴或4 ℃冰箱中保存1~2 h，分離血漿，放入-15 ℃冰箱保存；采用SN-697γ放射免疫計(jì)數(shù)器，使用碘[125I]血管緊張素Ⅰ放射免疫分析藥盒(北京北方生物技術(shù)研究所提供)測定血漿腎素(PRA)活性，碘[125I]PAC放射免疫分析藥盒(由天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供)測定血漿PAC水平。計(jì)算PAC與PRA比值(ARR)。

2結(jié)果

2.13組檢測指標(biāo)比較MAU組、CAU組Scr高于NA組(P均<0.05)。CAU組SUA、TC、LDL-C及AER均高于MAU組、NA組，而GFR低于MAU組、NA組(P均<0.05)。CAU組PAC低于MAU組、NA組(P均<0.05)，而3組PRA、ARR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1　3組血液生化指標(biāo)比較±s)

注：與NA組比較，*P<0.05；與MAU組比較，#P<0.05。

表2　3組Scr、GFR及血漿PRA活性、PAC水平比較(M)

注：與NA組比較，*P<0.05；與MAU組比較，#P<0.05。

2.2AER與PAC、PRA、ARR的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)及偏相關(guān)分析顯示，AER與PAC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.296，P<0.05)，與PRA及ARR無相關(guān)性(r分別為-0.053、-0.090，P均>0.05)。

3討論

血漿RAAS在調(diào)節(jié)體內(nèi)血壓、水與電解質(zhì)解質(zhì)平衡、心血管及腎臟穩(wěn)態(tài)等方面發(fā)揮著重要作用[5]。而過度激活的RAAS可通過收縮腎小動(dòng)脈、增加腎小球毛細(xì)血管壓使腎小球處于高灌注高濾過狀態(tài)，并可通過激活各種通路(氧化應(yīng)激、炎癥、MAPK或PKC依賴的通路等)導(dǎo)致DN的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)尿蛋白的生成及腎臟纖維化病變，并最終導(dǎo)致腎功能下降[6]。研究發(fā)現(xiàn)，心臟、腦、腎臟、血管等很多腎上腺外組織均可合成PAC，與局部的PAC受體(MR)結(jié)合導(dǎo)致各靶器官損傷，并證實(shí)腎臟內(nèi)存在局部RAAS，也參與了DN的發(fā)生發(fā)展[7]。

國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者體內(nèi)RAAS的活化狀態(tài)，研究結(jié)果尚不一致，目前大多數(shù)的研究提示DM患者血漿RAAS是被激活的。Hollenberg等[8]對(duì)58例1型糖尿病患者血漿RAAS水平進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示與健康對(duì)照組相比，1型糖尿病患者PRA、AngⅡ及PAC明顯升高(P均<0.05)，提示1型糖尿病患者血漿RAAS處于激活狀態(tài)。研究認(rèn)為糖尿病患者血漿RAAS被激活可能與高血糖狀態(tài)及機(jī)械應(yīng)力的改變有關(guān)[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM合并大量蛋白尿患者PAC水平比正常及微量白蛋白尿患者下降，即PAC隨著AER的升高而下降，Spearman相關(guān)分析及偏相關(guān)分析結(jié)果均提示PAC與AER呈負(fù)相關(guān)，而T2DM合并大量蛋白尿患者血漿PRA活性比正常及微量白蛋白尿患者有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析結(jié)果提示血漿PRA活性與AER無相關(guān)性。這與國內(nèi)外少數(shù)報(bào)道結(jié)果類似。Luik等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PRA在無微血管并發(fā)癥和有微血管并發(fā)癥的糖尿病患者間無差異，但糖尿病患者PAC水平顯著低于正常對(duì)照組(P<0.05)。T2DM患者血漿PRA活性與AER無相關(guān)性，可能是由于糖尿病患者入球小動(dòng)脈的透明樣變阻止球旁細(xì)胞將PRA釋放入血，或者球旁細(xì)胞本身透明樣變使PRA生成減少，亦或缺乏將PRA前體物質(zhì)分解成PRA的相關(guān)酶，導(dǎo)致血漿PRA活性未隨著AER 的升高而變化，不能真實(shí)反映循環(huán)RAAS在糖尿病患者尿蛋白進(jìn)展過程中的致病作用。

腎臟內(nèi)存在局部RAAS，而在糖尿病狀態(tài)下，腎臟局部RAAS是被激活的，這可能是DN的主要發(fā)病機(jī)制。Siragy等[10]通過對(duì)雙側(cè)腎上腺切除大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠的血漿PAC水平很低，而腎臟局部CYP11B2及PAC的mRNA及蛋白表達(dá)卻顯著升高，同時(shí)腎臟組織的炎癥、纖維化指標(biāo)及尿蛋白水平較非糖尿病鼠明顯升高。Nishikawa等[11]發(fā)現(xiàn)，高濃度葡萄糖顯著升高系膜細(xì)胞CYP11B2 mRNA的表達(dá)及培養(yǎng)液中PAC的水平。在糖尿病狀態(tài)下，腎臟局部RAAS可通過各種機(jī)制參與DN的發(fā)生發(fā)展，包括促進(jìn)炎癥介質(zhì)及轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多[12]，增加氧化應(yīng)激水平導(dǎo)致足細(xì)胞損傷[13]，最終導(dǎo)致DN的進(jìn)展。然而本研究僅測定了血漿PRA、PAC，未評(píng)估該研究人群的腎臟局部RAAS活性，在未來的研究中可進(jìn)一步證實(shí)。

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(收稿日期：2015-11-28)

中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)09-0081-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.033

通信作者：薛耀明(E-mail：xueyaoming999@126.com)

基金項(xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2014A030313290)。