MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣穿孔一例

相世峰，楊素君

XIANG Shi-feng, YANG Su-jun

作者單位：

河北省邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI室，邯鄲 056001

Department of CTMR, the Central Hospital of Handan, Hebei Province, Handan 056001, China

MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣穿孔一例

相世峰，楊素君

XIANG Shi-feng, YANG Su-jun

作者單位：

河北省邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI室，邯鄲 056001

Department of CTMR, the Central Hospital of Handan, Hebei Province, Handan 056001, China

Received 28 Dec 2015, Accepted 30 Jan 2016

患者 女，56歲，咳嗽、咳痰，發(fā)熱3個(gè)月?；颊哂?015年1月31日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦\所給予對(duì)癥治療；2015年2月3日因意識(shí)障礙，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)體溫達(dá)40℃，后出現(xiàn)昏迷，經(jīng)過(guò)抗感染治療，于2015年2月26日后未出現(xiàn)發(fā)熱，2015年3月27日再次出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴有胸悶，夜間不能平臥來(lái)我院就診。體格檢查：體溫38.5℃，口唇蒼白。胸部CT示兩肺炎性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)10.60×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.83×109/L，淋巴細(xì)胞百分率18.60%，紅細(xì)胞總數(shù)3.44×1012/L,血紅蛋白濃度89.00 g/L，血培養(yǎng)結(jié)果示表皮葡萄球菌陽(yáng)性(1次)，再次血培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性(1次)。 B超檢查：室間隔明顯增厚并向左室流出道凸出，室間隔最厚處約28 mm；左室流出道狹窄，最窄處位于室間隔基底部，可見(jiàn)二尖瓣前葉SAM征現(xiàn)象，二尖瓣前葉可見(jiàn)數(shù)條甩動(dòng)條索樣回聲，A1、A2區(qū)葉面回聲似中斷，瓣葉關(guān)閉不攏；明顯收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象，前葉房面及室面可探及多個(gè)贅生物；B超診斷示肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣贅生物形成，二尖瓣前葉穿孔可能。MRI檢查：室間隔近中段及毗鄰前壁、下壁基底段增厚(室間隔最厚約30 mm)，左室流出道可見(jiàn)梗阻征象(圖1，2)，收縮期可見(jiàn)高速血流及SAM 征，峰值流速356 cm/s，延遲強(qiáng)化室間隔與右室游離壁交界處可見(jiàn)斑片狀強(qiáng)化(圖3)，二尖瓣前葉可見(jiàn)多個(gè)贅生物(圖4)，中部連續(xù)性中斷可見(jiàn)裂口，寬約6 mm，收縮期可見(jiàn)大量血流進(jìn)入左心房(圖5，6)，并可見(jiàn)大量反流信號(hào)。MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病，繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎并二尖瓣前葉穿孔。

患者行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)MRI所見(jiàn)，切除前葉、后葉及瓣下結(jié)構(gòu)，植入機(jī)械瓣。術(shù)后患者病情穩(wěn)定。

討論近年來(lái)心臟MRI技術(shù)已被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可，由于MRI檢查能夠準(zhǔn)確的顯示心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，并對(duì)心肌活性進(jìn)行定性及定位分析，已成為原發(fā)性心肌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。肥厚型心肌病臨床常見(jiàn)類型是非對(duì)稱性左心室心肌肥厚(以室間隔增厚為主)，常伴有左室流出道梗阻，MRI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)舒張末期左心室壁厚度≥15 mm；(2)左室流出道狹窄(面積＜2 cm2)，可見(jiàn)高速血流；(3)受累節(jié)段左心室舒張功能受限；(4)延遲強(qiáng)化明確心肌纖維化部位及程度[1]。本病例MRI可以明確診斷肥厚型梗阻性心肌病，左室流出道峰值流速達(dá)356 cm/s，并能明確判斷心肌纖維化部位及程度。

肥厚型梗阻性心肌病較非梗阻患者亞急性心內(nèi)膜炎發(fā)生率高，由于左室流出道由室間隔和二尖瓣前葉構(gòu)成，流出道梗阻的高速血流會(huì)造成二尖瓣前葉損傷，所以感染性心內(nèi)膜炎贅生物發(fā)生于二尖瓣前葉受損部位。本例MRI電影可清晰顯示瓣膜贅生物，部位發(fā)生于二尖瓣前葉多發(fā)(3枚)，贅生物隨瓣膜啟閉而擺動(dòng)。另外在心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上，二尖瓣前葉進(jìn)一步損傷可發(fā)生穿孔，國(guó)內(nèi)有個(gè)案報(bào)道，大部分為超聲報(bào)道，但由于二者常同時(shí)伴發(fā)并于房側(cè)血流很快混疊，加之左室流出道高速血流的干擾，超聲較難將二者準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別，延誤臨床最佳治療時(shí)機(jī)[2]。而MRI檢查通過(guò)電影序列與血流成像可以清晰顯示二尖瓣前葉結(jié)構(gòu)，明確穿孔的位置及血流方向，準(zhǔn)確測(cè)量穿孔面積，較容易與關(guān)閉不全引起返流鑒別，并通過(guò)血流成像可見(jiàn)測(cè)量穿孔血流流速，為臨床治療提供了可靠影像數(shù)據(jù)。

本例為肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣穿孔病例，MRI能明確診斷肥厚梗阻型心肌病，清晰的顯示贅生物及附著部位、形態(tài)、大小、活動(dòng)，并能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)二尖瓣穿孔的部位、大小及血流流速，是影像診斷最為準(zhǔn)確的方法[3-4]。MRI由于能直接觀察到贅生物及穿孔引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，因此有助于臨床更恰當(dāng)?shù)剡x擇手術(shù)時(shí)機(jī)，并可用于預(yù)后判斷，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)臨床具有非常重要指導(dǎo)意義。

圖1 四腔心電影示室間隔近中部非對(duì)稱性肥厚，舒張末期厚30 mm (箭) 圖2 左室流出道電影示流出道明顯狹窄(箭) 圖3 為短軸位延遲強(qiáng)化示室間隔與右室游離壁交界處斑片狀強(qiáng)化(箭) 圖4 流出道電影示二尖瓣前葉多發(fā)贅生物(3枚)，隨二尖瓣運(yùn)動(dòng)而擺動(dòng)(箭)圖5 收縮期左室血流經(jīng)過(guò)二尖瓣前葉破孔進(jìn)入左心房(箭) 圖6 血流成像清晰顯示血流經(jīng)二尖瓣破孔進(jìn)入左心房(箭)Fig. 1 The left ventricle four cavity surface film series.left ventricul ar wall thickening generally,The end-diastolic 30 mm thick (arrow). Fig. 2 Left ventricular outflow tract film outflow in obvious stenosis (arrow). Fig. 3 Left ventriclar short axis plane delayed enhancement. Muscle intramural ventricular septal and adjacent to the left ventricular wall free article flake reinforcwment (arrow). Fig. 4 Outflow is the anterior mitral valve multiple vegetations (3 pieces),swinging with mitral valve movement (arrow). Fig. 5 Systolic left ventricular anterior chamber after mitral valve blood flow broken holes into the left atrium (arrow). Fig. 6 Blood flow imaging clearly showed the mitral valve broken holes into the left atrium (arrow).

[References]

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MRI findings of mitral valvular perfortion in patients with left ventricular outflow tract obstruction one case report

Magnetic resonance imaging; Cardiomyopathy, hypertrophic; Mitral valve

磁共振成像；心肌病, 肥大性；二尖瓣

10.12015/issn.1674-8034.2016.05.013

2015-12-28 接受日期：2016-01-30

R445.2；R542.4

B