泗洪縣醫(yī)療保險異地就醫(yī)情況調(diào)查及管理探討

邱明

摘要：因為醫(yī)療資源分布不均衡，參保人員工作、生活區(qū)域發(fā)生變更，以及突發(fā)性等因素造成患者異地就醫(yī)的現(xiàn)象時有發(fā)生。但各地醫(yī)療保險償付標(biāo)準(zhǔn)和管理方式的差異，造成參保人異地診療時，將墊付更多的診療費(fèi)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能產(chǎn)生更多的管理漏洞，造成國家醫(yī)保基金的損失。因此，必須加強(qiáng)對醫(yī)保參保人員的異地就醫(yī)的管理，針對當(dāng)前醫(yī)保管理中存在的標(biāo)準(zhǔn)不一、執(zhí)行不力的現(xiàn)象進(jìn)行制度上的完善和管理上的加強(qiáng)，為參保人員異地就醫(yī)提供人性化、便利化、科學(xué)化的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 異地就醫(yī) 問題 對策

泗洪縣2000年實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2008年實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險制度的不斷深入，目前參保職工15萬人，參保居民11萬人，保障對象多元化，保障方式多層次的醫(yī)療保險格局已形成。其中相當(dāng)數(shù)量的參保人員需發(fā)生外地就醫(yī)，一些深層次的矛盾和問題則不斷凸顯。如何在服務(wù)好參保者的同時，既按政策辦事又考慮參保人員的利益，更要維護(hù)醫(yī)保基金的安全，成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療管理方面的一個比較突出的問題。為此對泗洪縣醫(yī)療保險處異地就醫(yī)情況進(jìn)行了調(diào)查研究，總結(jié)情況如下：

一、異地就醫(yī)的類型與原因

1.異地安置的退休人員。泗洪縣自2000年實現(xiàn)醫(yī)療保險以來，因退休回歸故地或隨子女異地居住且已辦理長期居住外地就醫(yī)手續(xù)的已有3127人，占據(jù)全部異地就醫(yī)的最大份額。

2.異地工作的在職人員。因工作需要各類企事業(yè)外派異地員工長期工作二個月以上且辦理居住外地就醫(yī)手續(xù)的已有578人。

3.異地工作的靈活就業(yè)人員。自2003年實施靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度以來，泗洪縣在異地就業(yè)、創(chuàng)業(yè)的參保且辦理居住外地就醫(yī)手續(xù)的已有316人。

4.因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)人員。因限于技術(shù)或設(shè)備條件本地不能診治且經(jīng)二級醫(yī)院相關(guān)專家會診后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)辦理的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，2012、2013年轉(zhuǎn)外醫(yī)療占異地醫(yī)療13%。

5.急診異地就醫(yī)。因工出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時外出，因病發(fā)生的門急診或住院醫(yī)療費(fèi)用。

二、異地就醫(yī)的醫(yī)療需求與管理現(xiàn)狀

自2000年實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及以后推出的居民醫(yī)療保險均規(guī)定參保人員如長期居住外地二個月以上可由參保人員提出辦理長居外地就醫(yī)手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，可在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診、住院費(fèi)用，急診者可以就近醫(yī)療，發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)審核后按政策實現(xiàn)零星報銷。異地安置的退休人員大多數(shù)年邁體弱，機(jī)體各項功能日漸衰退，有資料顯示，疾病發(fā)生率高達(dá)60—70%，進(jìn)入人生醫(yī)療消費(fèi)的高峰期，又身處外地一方面對社會醫(yī)保提供醫(yī)療補(bǔ)償?shù)幕局R了解很少，另一方面一旦生病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不能用社會保險卡異地直接支付，必須自已現(xiàn)金塹付后再擇期到參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核報；面臨頻繁的醫(yī)療需求與費(fèi)用銜接不力的困難；因病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員是因受技術(shù)或設(shè)備條件的限制，經(jīng)批準(zhǔn)后到上海或南京的市級綜合性或?qū)？漆t(yī)院住院就診的，同樣需要現(xiàn)金墊付后回參保地經(jīng)辦部門核報，而且只能按照轉(zhuǎn)出地的醫(yī)保政策規(guī)定結(jié)算，面臨醫(yī)保結(jié)付待遇標(biāo)準(zhǔn)與異地醫(yī)保政策差異的困惑與現(xiàn)實；參保的少年兒童需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的多數(shù)是先天性心臟病、重癥尿毒癥的腎移植及不明診斷的凝難雜癥等，面臨醫(yī)療費(fèi)用很高，保障水平有限的無奈。

三、存在的問題

1.就醫(yī)困難，手續(xù)不便。絕大多數(shù)發(fā)生外地醫(yī)療的是異地安置的退休人員，就診時只能選擇2-3所規(guī)定的醫(yī)院，如因病需求不在已定的醫(yī)院內(nèi)就診，則需要選定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，否則所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)辦部門不予結(jié)算。因參保人員對此規(guī)定不清楚，加重了經(jīng)辦前臺的壓力和矛盾。造成這種情況的主要原因，一方面是醫(yī)療保險社會化管理程度較低，信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋面窄，另一方面是各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立互助性的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

2.醫(yī)療消費(fèi)規(guī)范難，現(xiàn)金報銷成本大。異地安置人員遍布全國各地，對安置地來說他們都是自費(fèi)的或非參保人員，難以根治醫(yī)療的過度利用或蓄意創(chuàng)收，甚至弄虛作假、冒名頂替騙取醫(yī)保基金，事后性監(jiān)管難度大；參保人員費(fèi)用發(fā)生在各地，政策差異、理解各一、現(xiàn)金報銷的清單形式多樣、誠信度難以保證、歸類各異、項目不一、單價不同、名稱多樣，報銷核對只能參照參保地的標(biāo)準(zhǔn)支付，造成簡單重復(fù)勞動多、費(fèi)用結(jié)付低、個人負(fù)擔(dān)大、以人為本少，再加上報銷者的交通、食宿、材料等費(fèi)用，既加重了個人負(fù)擔(dān)又增加了經(jīng)辦前臺與參保人員、經(jīng)辦前臺與政策監(jiān)管部門的矛盾。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量大，科學(xué)管理難到位。因異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用只能回參保地報銷，加大了醫(yī)保部門的經(jīng)辦工作量，泗洪縣醫(yī)保處結(jié)算部門只有3名工作人員，每月窗口零星報銷平均359人，再加審核審批、定點(diǎn)單位結(jié)算及醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)管、業(yè)務(wù)咨詢等造成了平日工作量大、負(fù)荷重，嚴(yán)重影響了對定點(diǎn)單位、參保人員、經(jīng)辦工作的科學(xué)管理。

4.轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制件多，結(jié)付待遇少。目前轉(zhuǎn)外醫(yī)療只限于技術(shù)或設(shè)備等硬件因素，對轉(zhuǎn)入地也有硬性規(guī)定，而且通常情況下門診醫(yī)療不在轉(zhuǎn)外許可范圍內(nèi)，因各大城市醫(yī)療資源優(yōu)勢各有特色，過分限制轉(zhuǎn)入目的地和就醫(yī)目標(biāo)，既影響了參保人員的積極性也不利于醫(yī)療保險擴(kuò)面工作和諧、持續(xù)地開展；一般情況下重癥、凝難癥、雜癥等大病有轉(zhuǎn)外就醫(yī)需求，費(fèi)用也較高，但實際結(jié)付率要比本市低，個人負(fù)擔(dān)重，參保人員往往主張應(yīng)按轉(zhuǎn)入地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

四、經(jīng)辦管理的探討

1.建立外地定點(diǎn)醫(yī)院資格審核制度，基層醫(yī)療單位準(zhǔn)予納入。對長期居住外地就醫(yī)的離退休參保人員充分考慮年齡、生理、收入、生活起居等情況，本著既要方便就醫(yī)又要安全就醫(yī)、既要優(yōu)質(zhì)又要價廉的原則，對參保人員主張的居外醫(yī)院強(qiáng)調(diào)必須是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)要求填寫相關(guān)證明表式，并允許選擇居住地醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）、門診部等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)范圍可限制在常見病、多發(fā)病的門診診治。

2.提高統(tǒng)籌層次，建立省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)保各項政策。目前的統(tǒng)籌以地市、縣市為單位，在醫(yī)保制度實施的初期對擴(kuò)面、征繳、管理、監(jiān)督發(fā)揮了重要作用；隨著制度的不斷深化，全省基金需要不斷夯實；藥品、服務(wù)項目、服務(wù)價格、服務(wù)范圍需要統(tǒng)一；省內(nèi)享受待遇需要一致；省內(nèi)費(fèi)用結(jié)算需要實時；經(jīng)辦管理需要更加清析和科學(xué)；服務(wù)監(jiān)管需要更加流暢和簡單；衛(wèi)生資源需要科學(xué)配置和優(yōu)化利用等問題促使盡可能建立省級統(tǒng)籌和省管網(wǎng)絡(luò)。

3.建立異地轉(zhuǎn)入醫(yī)院定點(diǎn)制度，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享。通常情況下，需求轉(zhuǎn)外就醫(yī)的絕大多數(shù)是重癥、凝難癥、雜癥等大病，轉(zhuǎn)入醫(yī)院級別高、專業(yè)性強(qiáng)，費(fèi)用也較高，結(jié)付率要比本市低，個人負(fù)擔(dān)重，參保人員往往主張應(yīng)按轉(zhuǎn)入地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。實際上全國各大著名醫(yī)院各有各的特色，在某一專業(yè)領(lǐng)域特顯優(yōu)勢，并沒有某某醫(yī)院所有科室診治水平均位居行業(yè)前列，如果建立各大著名醫(yī)院診治庫并與之簽訂轉(zhuǎn)診治療定點(diǎn)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享，則經(jīng)辦轉(zhuǎn)外醫(yī)療時有的放矢，既提高了診治不平，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用又放寬了對轉(zhuǎn)入地的限制，提高了對醫(yī)療行為的監(jiān)管力度，減少了基金的浪費(fèi)，減輕了參保人員的個人負(fù)擔(dān)。

4.建立全國醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，各地監(jiān)管互為聯(lián)動。異地就醫(yī)，現(xiàn)金消費(fèi)，出現(xiàn)如過度使用、掛床住院、冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)事件的可能性較大而監(jiān)管的可及性較小；小額費(fèi)用騙保的成功率較高。如果全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的協(xié)作關(guān)系，相互代查、代管，就能有效避免違規(guī)事件的發(fā)生，維護(hù)參保人員的合法權(quán)利，保護(hù)基金的安全運(yùn)行。