兩種麻醉方法對(duì)原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期免疫學(xué)指標(biāo)的影響

劉　江　王素潔　王景豐

(唐山市工人醫(yī)院麻醉科，唐山063000)

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兩種麻醉方法對(duì)原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期免疫學(xué)指標(biāo)的影響

劉江王素潔①王景豐②

(唐山市工人醫(yī)院麻醉科，唐山063000)

[摘要]目的：探討兩種麻醉方法對(duì)原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選擇原發(fā)性肝癌患者60例，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)，隨機(jī)分為兩組，異丙酚全憑靜脈麻醉組30例(A組)，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉組30例(B組)，分別記錄麻醉前30 min(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)靜脈血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及TNF-α、IL-2、IL-6的水平。結(jié)果：A、B兩組患者圍手術(shù)期生理指標(biāo)MAP 、HR 、SpO2 、RR各時(shí)點(diǎn)均無明顯差異(P>0.05)；麻醉前A、B兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均無顯著性變化(P>0.05)，兩組CD3+、CD8+在各時(shí)點(diǎn)均未發(fā)生顯著性變化(P>0.05)。與T0相比，T1時(shí)點(diǎn)A、B兩組CD4+、CD4+/CD8+均降低(P<0.05)，但B組T2時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較無顯著性差異。在T1、T2時(shí)點(diǎn)B組CD4+、CD4+/CD8+均比A組明顯升高(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)相比，A組和B組患者在T1、T2時(shí)點(diǎn)IL-6水平明顯升高(P<0.05),各時(shí)點(diǎn)A組和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)相比，A組TNF-α水平無顯著變化(P>0.05)，B組術(shù)后一天明顯升高(P<0.05)。IL-2在各時(shí)點(diǎn)兩組間均無顯著性變化(P>0.05)。結(jié)論：異丙酚全憑靜脈麻醉和七氟醚靜吸復(fù)合麻醉均會(huì)對(duì)肝癌患者的免疫功能產(chǎn)生抑制作用，使用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉組對(duì)患者免疫功能影響較小。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝癌；炎癥因子；T亞群；麻醉

目前肝癌的治療主要以手術(shù)切除治療為主，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)有關(guān)，手術(shù)應(yīng)激引起的免疫功能抑制可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[1]。不同麻醉方法和藥物對(duì)機(jī)體的免疫功能的影響存在差異。異丙酚是臨床上常用的靜脈麻醉藥，七氟醚是常用的吸入麻醉藥。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚可以保護(hù)免疫功能并減少癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[2]。本研究旨在比較以異丙酚和七氟醚為主的麻醉方法對(duì)肝癌相關(guān)免疫指標(biāo)的影響。

1資料與方法

1.1對(duì)象選取2013年7月～2014年12月在我院進(jìn)行手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者60例，年齡42～68歲，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)，隨機(jī)分為兩組，異丙酚全憑靜脈麻醉組30例(A組)，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉組30例(B組)，所有病例術(shù)前均未行放療或化療，無免疫學(xué)疾病，未服用過免疫抑制劑，無麻藥過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽訂知情同意書。

1.2麻醉方法所有患者麻醉前30 min注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP(平均動(dòng)脈壓)、HR(心率)、SpO2(氧飽和度)和RR(呼吸頻率)。麻醉誘導(dǎo)：A組為全憑靜脈麻醉，舒芬太尼微量泵靜脈滴注，速度500 μg/h,聯(lián)合使用1～2 mg/kg的異丙酚。B組為靜吸復(fù)合麻醉，給予患者吸氧，氧流量8 L/min，吸入8%的七氟醚，患者意識(shí)消失后靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,根據(jù)情況調(diào)整麻醉吸入濃度。麻醉維持：B組吸入七氟醚2%～4%，氧流量2 L/min；手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用所有麻醉藥，術(shù)畢靜脈輸注舒芬太尼0.03～0.04 μg/(kg·h)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，不少于48 h。

1.3免疫指標(biāo)的檢測(cè)抽取麻醉前30 min(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)的EDTA-K2抗凝的靜脈血2 ml，采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的檢測(cè)，同時(shí)抽取3 ml靜脈血于無抗凝劑的試管，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行TNF-α、IL-2、IL-8的水平分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況A、B兩組患者例數(shù)、性別、年齡均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)A、B兩組患者圍手術(shù)期生理指標(biāo)MAP 、HR 、SpO2、RR各時(shí)點(diǎn)均無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者相關(guān)免疫指標(biāo)的變化麻醉前A、B兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均無顯著性變化(P>0.05)，兩組CD3+、CD8+在各時(shí)點(diǎn)均無顯著性變化(P>0.05)，與T0相比，T1時(shí)點(diǎn)A、B兩組CD4+、CD4+/CD8+均降低(P<0.05)，但B組T2時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較無顯著性差異，恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平。在T1、T2時(shí)點(diǎn)B組CD4+、CD4+/CD8+均比A組明顯升高(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)前相比，A組和B組患者在T1 、T2時(shí)點(diǎn)IL-6水平明顯升高(P<0.05),各時(shí)點(diǎn)A組和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)相比，A組TNF-α水平無顯著變化(P>0.05)，B組術(shù)后一天明顯升高(P<0.05)。IL-2在各時(shí)點(diǎn)兩組間均無顯著性變化(P>0.05)。見表3。

GroupsCasesMale/Female(cases)Age(years)Agroup3017/1352.6±10.7Bgroup3019/1154.8±12.5

PhysiologicalindexesCases(n=30)T0T1T2MAP(mmHg)Agroup82.5±10.481.4±9.785.4±10.8Bgroup82.8±11.283.5±10.284.9±11.8HR(time/min)Agroup83.4±12.980.1±13.281.1±14.4Bgroup84.2±12.480.4±12.882.5±13.4SpO2(%)Agroup98.7±1.599.0±1.298.8±1.2Bgroup99.0±1.399.2±1.499.5±1.3RR(time/min)Agroup15.8±4.516.2±4.216.7±4.5Bgroup16.2±4.116.4±4.316.5±4.4

ImmuneindexesCases(n=30)T0T1T2CD3+(%)Agroup44.4±3.241.9±4.042.3±3.9Bgroup43.1±3.042.6±3.442.8±3.2CD4+(%)Agroup32.4±3.518.0±2.71)25.6±3.6Bgroup33.1±3.723.6±2.91)2)32.7±3.42)CD8+(%)Agroup34.6±2.132.3±2.534.5±2.4Bgroup33.4±1.931.2±2.732.8±2.0CD4+/CD8+Agroup1.3±0.40.8±0.31)1.2±0.3Bgroup1.3±0.21.0±0.21)2)1.4±0.52)TNF-α(pg/ml)Agroup85.9±18.989.4±21.487.7±19.7Bgroup88.0±15.790.3±14.6114.3±12.41)2)IL-2(pg/ml)Agroup13.8±5.014.6±4.715.0±5.7Bgroup12.9±4.813.9±5.114.2±5.4IL-6(pg/ml)Agroup68.4±14.2119.4±20.01)140.4±22.21)Bgroup65.3±12.9125.6±22.32)152.6±30.22)

Note：Compared with T0，1)P<0.05;Compared with A group,2)P<0.05.

圖1　各時(shí)點(diǎn)兩組T淋巴細(xì)胞的變化Fig.1　Change of T-lymphocyte in all time with two groups

2.4各時(shí)點(diǎn)A、B兩組T淋巴細(xì)胞的變化與麻醉前比較，兩組患者CD3+和CD8+在術(shù)畢略有下降，術(shù)后24 h略有上升，變化不顯著(P>0.05)，而CD4+在術(shù)畢及術(shù)后24 h，較麻醉前顯著下降(P<0.05)，采用異丙酚全憑靜脈麻醉較七氟醚靜吸復(fù)合麻醉T淋巴細(xì)胞的變化大。見圖1。

3討論

T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)是判斷機(jī)體細(xì)胞免疫水平的重要方法之一，按其表面標(biāo)志物和功能不同分為CD4+T細(xì)胞亞群和CD8+T細(xì)胞亞群，CD4+/CD8+的比值是反映細(xì)胞免疫平衡與否的敏感指標(biāo)。肝癌患者存在明顯的免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值降低，CD8+升高[3]，外科手術(shù)時(shí)，采用較好的麻醉方法可降低癌癥患者的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體的免疫功能受到盡可能小的損害，新型麻醉劑七氟醚可安全用于兒童、成人甚至肝病患者的麻醉[4]。Wada等[5]發(fā)現(xiàn)，七氟醚可以保護(hù)機(jī)體的免疫功能，抑制癌細(xì)胞破壞肝臟單核細(xì)胞以及減少癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率。本研究中兩組麻醉方式均可造成CD4+、CD4+/CD8+比值降低，都可抑制肝癌患者的免疫功能。相比之下，B組七氟醚靜吸麻醉對(duì)肝癌細(xì)胞免疫功能抑制作用較小，且術(shù)后免疫功能恢復(fù)較異丙酚快，CD4+、CD4+/CD8+能較快恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平。

IL-2是輔助性T細(xì)胞產(chǎn)生的免疫調(diào)節(jié)因子，可直接作用于腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，異丙酚全憑靜脈麻醉組與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉各時(shí)點(diǎn)IL-2均無顯著性變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明該兩種方法對(duì)肝癌患者應(yīng)激大小相似。

IL-6是淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞及某些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的，其對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖有重要影響，還能調(diào)節(jié)細(xì)胞分化和免疫防御機(jī)制等[6]。TNF-α是一類能直接造成腫瘤細(xì)胞死亡的細(xì)胞因子。TNF-α與干擾素協(xié)同作用可殺死腫瘤細(xì)胞。麻 醉和手術(shù)應(yīng)激激活了單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),導(dǎo)致IL-6 和TNF-α的分泌增加，IL-6和TNF-α反映了機(jī)體的免疫功能[7]。本研究結(jié)果顯示，異丙酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉都可使 IL-6升高，手術(shù)后1 d上升最高。七氟醚靜吸復(fù)合麻醉可使TNF-α升高，異丙酚全憑靜脈麻醉對(duì)TNF-α無顯著影響。因此，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)肝癌患者免疫功能損傷較小。

綜上，異丙酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉均可抑制肝癌患者的免疫功能，相比之下，七氟醚誘導(dǎo)快，溶解度低，刺激小，對(duì)肝臟等器官有一定的保護(hù)作用[8]，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)機(jī)體免疫抑制較小，有利于保護(hù)肝組織。

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[收稿2015-07-25修回2015-08-17]

(編輯倪鵬)

Comparison of effects of two anesthetic approaches on infections of immunol-ogical parameters during splenectomy in hepatocellular carcinoma

LIUJiang，WANGSu-Jie,WANGJing-Feng.

DepartmentofAnesthesiologyofTangshanGongrenHospital,Tangshan063000，China

[Abstract]Objective:To investigate the impacts of two anesthesia approaches on infections of immunological parameters during splenectomy in hepatocellular carcinoma patients.Methods: Sixty hepatocellular carcinoma patients were divided into two groups randomly,each groups was thirty (liver function Child-Pugh grade was A-B).Total intravenous anesthesia with pmpofol group (group A,n=30 ) and combined intravenous inhalational anesthesia with sevoflurane group(group B,n=30 ).Before induction of anesthesia，at the end of operation，and after operation 24 hours.blood samples were collected to determined with the level of CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+and TNF-α，IL-2，IL-6 of hepatocellular carcinoma patients.Results: The perioperative physiological index MAP,HR,SpO2,RR each point had no obvious difference between two groups (P> 0.05).The levels of CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+had no significant difference between two groups before anesthesia (P> 0.05).There was no significant changes in CD3+，CD8+with two groups in all moments.Compared with the T0,A,B two groups of CD4+,CD4+/CD8+ were lower (P<0.05)in T1 point,but T2 point and T0 point had no significant difference in group B.The levels of CD4+,CD4+/CD8+ in group B were higher than in group A (P<0.05).Compared with T0 moment,group A and group B patients postoperative IL- 6 in T1,T2 level increased significantly (P<0.05),and there was no statistically significant difference between group A and group B in all moment.(P> 0.05).Compared with the T0 moment,there was no significant change in group A of TNF-α level (P> 0.05),while group B increased significantly in postoperative day (P<0.05).The level of IL- 2 in each moment interval between the two groups had no significant difference (P> 0.05).Conclusion: Both total intravenous anesthesia with pmpofol and combined intravenous inhalational anesthesia with sevoflurane inhibit the immune function of the patients with hepatocellular carcinoma cell immune reaction.The inhibitory effect of sevoflurane inhalation anesthesia on cell immune function is less affected.

[Key words]Hepatocellular carcinoma；Inflammatory；T-Lymphocyte subsets；Anesthesia

中圖分類號(hào)R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000-484X(2016)03-0382-03

作者簡(jiǎn)介：劉江(1979年-)，男，主治醫(yī)師，主要從事麻醉藥理與麻醉技術(shù)方面研究。

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.03.019

①唐山市工人醫(yī)院神內(nèi)二科，唐山063000。

②唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，唐山063000。