從學科演變看感染科的發展機遇

肇暉

最近一段時間，一個陌生的名詞突然成為新聞熱詞——寨卡病毒。毫無防備地一個新的病毒又突然闖入我們的世界，打破人們原本平靜的生活。“SARS”、“人禽流感病毒”、“MERS”、“埃博拉病毒”……最近十多年，隨著一個個新病毒的出現、一次次新疫情的暴發，我們每個人都被迫不斷更新著對這些病毒的科普知識。有人將這些病毒形象地比喻為“人命的黑板擦”——它只輕輕掠過，人命便已如粉筆灰那樣凋零。

隨著這些讓人不寒而栗的病原體的出現，感染科醫生一次次地成為人們心中生命與健康的衛士、身邊的白衣天使。其實新中國成立以來，隨著國人疾病譜的變化，從傳染科到感染科，學科發展也經歷了巨大變化，如今感染科所承擔防治疾病的擔子越來越重，如何看待這種變化？新形勢下感染科醫生面臨著怎樣的機遇和挑戰？帶著這些問題，本刊專訪了抗感染領域知名專家張永信教授。

古老的傳染科

可以毫不夸張地說，人類醫學史上最輝煌的篇章就是從征服傳染病落筆的。就地球上的生命而言，微生物的歷史遠較人類古老，因此自從有了人類，微生物與人類的戰爭就從未停止，只不過在相當長的歷史時期內，人類始終是挨打的一方，甚至一度被打得暈頭轉向，因為，那時候我們連敵人是誰都不知道。現代醫學的建立，使人類逐漸真切地窺見了這些古老敵人在微觀世界里的猙獰恐怖。

但早在人類對微生物有充分的認識之前，大舉反攻其實就已經開始。早在宋朝、明朝，我們的祖先就已用天花病人的痘痂吹入健康人的鼻孔，或以種牛痘預防天花；之后有巴斯德及科赫這一對絕代雙驕先后橫空出世，使微生物學成為現代醫學的重要理論基礎，預防狂犬病、診治炭疽等先后過關。隨著抗生素的出現，人類似乎已經看到了征服微生物世界的曙光。1967年美國公共衛生部宣布對感染性疾病的戰斗已經贏得勝利，人類征服傳染性疾病將成為醫學史上的輝煌記載。當時甚至有人提出，不需要再獨立設置傳染性疾病科。但隨后艾滋病的出現，讓人類愕然發現——我們高興得太早了！人們突然意識到傳染病的挑戰不僅不亞于之前任何時候，而且還對此領域的醫生提出了更嚴峻的挑錢。

年輕的感染科

近30多年來，雖然經典傳染性疾病的發病率有所下降，但在全球范圍內先后發現了40多種新的傳染病，出現了更多與感染病學科相關的新問題。與此同時，一些我們曾經認為已經被徹底打敗的經典傳染病又開始蠢蠢欲動，大有卷土重來之勢。其中最引人矚目的是結核發病率死灰復燃，在包括我國在內的不少國家和地區甚至出現上升趨勢，且至今對多重耐藥結核病尚無理想對策。再如最常見的肺炎，由肺炎鏈球菌獨占鰲頭引起的局面已不復存在，流感桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、腸桿菌、軍團菌、厭氧菌等所占的比例大幅增加，肺炎衣原體與肺炎支原體引起的非典型肺炎在老年人與兒童中不容忽視。細菌耐藥性問題日益突顯，成為困擾人類的又一難題。人們越來越意識到，掛名“感染病”比“傳染病”更適合定義學科的范圍。

新中國成立之初，我們的醫療體制深受前蘇聯的影響，我國傳染科作為一個獨立設置的科室，長期以來作為二級學科與大內科并存。但隨著與歐美國際醫學交流的增多，逐漸發現與以英美為代表的西方感染科國際通行學科設置存在差異。歐美的感染性疾病屬于三級學科，與心血管、呼吸疾病科并行，往往采取的是會診制度，負責院內感染與感染性疾病的會診和指導抗生素用藥，累及特定器官的疾病歸于相應的科室，如病毒性肝炎主要由胃腸病和肝病科負責，肺炎主要由呼吸科負責，部分腦膜炎主要由神經科負責。

傳染病、感染病均為“infectious diseases”，譯名盡管只有一字之差，然而含義卻有很大差別。感染病不僅僅包括那些傳統意義上的傳染病，而且還涵蓋了那些平時不能找出明確傳染源的條件致病菌和免疫低下人群所引起的感染。早在1986年，國內就有學者對這兩個概念提出疑問。1999年全國第六次傳染病年會上，中華醫學會傳染病學會改名為感染病學會，衛生部積極地促進將傳染病轉為感染病，使其內涵與國際接軌。感染病科所承擔的使命，從原來單一的傳染病防治，逐漸延伸到復合的感染病防治，成為振興傳統學科的新的發展機遇。

盡管感染科越來越受到政策和管理的重視，但當前我國的傳染科設置仍然欠均衡。二級醫院的傳染科主要負責肝炎、腹瀉以及其他經典傳染病，如麻疹、菌痢等，也有醫院設置結核病房收治結核患者，導致醫生專業范圍越來越狹窄，缺乏對其他感染性疾病的診治經驗。三級醫院中大多數傳染科的設置也遵循以上模式，僅少數規模較大的教學醫院既有經典傳染性疾病（如肝炎等）病房，也設置單獨的感染病房，收治肺炎、敗血癥、腦膜炎、不明原因發熱患者等，診治的病種與歐美較為接近，甚至范圍更廣。提升感染科的學科實力，關鍵還是要提升醫生的業務水平，提高感染科對醫院其他相關學科的影響力。

技藝之高決定舞臺之大

隨著疾病譜的變化，傳染科向著感染科的轉型已經勢在必行，很多綜合性醫院的感染科已在原有收治病種的基礎上，收治復雜疑難的發熱患者，并深入其他學科積極投入到抗生素合理應用及院內感染控制的領域中。

對于傳染病科醫生來說學科要有影響力，就必須要有作為。長期以來由于傳染病科面對的病種單一，大多集中于肝病，對各種引起流行的傳染病診治經驗不夠，對分布在各專科中的細菌、真菌感染的臨床診療相對膚淺。難以適應現代感染病學科發展的需要。總體來說，現代高素質的感染科醫師應該具備以下能力：

首先，感染科臨床醫師應具備綜合全面的臨床基礎，必須有較扎實的大內科基礎。此外嚴重感染、難治感染往往累及多個器官系統，導致器官功能衰竭，一個稱職的感染病科醫生必須具有診治重癥感染的能力和救治各種危重病癥的能力。

感染病的診治離不開病原微生物的鑒定和相關實驗室檢查，通過規范的微生物檢驗明確致病原，才能保證臨床精準治療。在嚴重復雜的感染中，確定病原等于抗感染治療成功了一半，盡快做出正確的病原學診斷對疾病的預后和防控極為重要，更是衡量感染性疾病臨床診治和科研水平的重要標志。

第三，通曉抗感染藥物合理應用知識，正確規范地應用抗菌、抗病毒、抗結核、抗真菌和抗寄生蟲等抗微生物藥物是感染性疾病治療的重要武器。合理應用可以事半功倍，否則可能貽誤治療時機，造成衛生資源的浪費和耐藥株的流行。

第四，有強烈的預防為主的理念。嚴格的無菌觀念和防護措施不僅能保護醫務人員自身健康，也是控制傳染病流行、避免院內感染尤其是耐藥菌傳播的關鍵環節。感染科醫師若具備扎實的臨床能力，有相當的微生物學、藥理和臨床藥理的基礎以及合理應用抗微生物藥物的本領，必然能承擔起醫院感染防治和管控的重任，成為有助其他多個相關專科發展的有利條件。

學科帶頭人——學科建設的關鍵

張教授認為，學科的發展過程中，學科帶頭人的作用非常重要。學科帶頭人是醫院學科建設的領導者和組織者，擔負著學科梯隊建設、人才培養、學科規劃等重要任務，其學術能力代表著學科水平，其綜合素質直接影響著所在科室的醫療、教學、科研等工作的質量、競爭力和未來發展后勁。

一個學科領域的帶頭人能否真正引領整個團隊有所作為，不僅取決于本人的專業水準，而且更能影響其工作效率、學科成果和帶領學科不斷發展的是其做人用人的胸懷與氣質。作為一名優秀的學科帶頭人，珍惜、發揮全團隊每個成員的專長，寬容、彌補每個成員的短處，使絕大多數成員能充分施展才華，帶頭人自己才是位領頭的“帥才”。

采訪過程中，張教授舉了許多生動的事例贊揚他的導師戴自英教授——著名的傳染病專家、中國臨床抗菌藥學的奠基人、中國傳染病學創始人之一，可謂一位大師級的學者。大師之大，在于他對醫學事業的貢獻大，在于他胸懷寬宏大量，還在于他真誠竭力地培養年輕一代，較早確定感染科學科發展方向和框架，把不同專業的人才有機地匯總組成團隊，盡早把學科發展的擔子壓在中青年肩上，在實踐中物色、培養和考察學術骨干，使學科保持持續發展的潛力。正是在這樣一位大師的引領下，讓科內許多老中青醫務人員甘心情愿地刻苦鉆研，勤奮工作，在充分實現自己的人生價值的同時，使華山醫院在國內最早健全了富有學科影響力的感染科，經過一代代專家薪火傳承，占領著國內該學科的多個制高點。