70歲以上老人行冠狀動脈旁路移植術后引流管的觀察與護理

王麗慧 殷志媛 陳朝輝

沈陽軍區總醫院心血管外科 遼寧省沈陽市 110840

70歲以上老人行冠狀動脈旁路移植術后引流管的觀察與護理

王麗慧 殷志媛 陳朝輝

沈陽軍區總醫院心血管外科 遼寧省沈陽市 110840

冠狀動脈旁路移植術后的胸腔閉式引流是開胸后排出胸腔內積氣積液、促進肺膨脹、重建胸腔負壓的重要措施，對于冠狀動脈旁路移植術后患者的康復起著至關重要的作用。因此，在常規冠狀動脈旁路移植術后監測原則的基礎上加強引流管的護理顯得尤為重要，現將我科2015年1月至6月＞70歲老人行冠狀動脈旁路移植術后引流管的護理體會報告如下。

冠狀動脈旁路移植；術后護理；引流管

1 臨床資料

本組病例共68例，其中男52例，女16例，年齡70～82歲，平均73.6歲，術前經過心電圖、冠狀動脈造影等檢查，診斷為冠心病，均在全麻非體外循環不停跳下行冠狀動脈旁路移植術。術后全部置胸腔或心包引流管，24h引流液170～1550ml，平均666ml；24h引流液>1000ml 8例；最早拔出引流管于術后第2d，最遲于術后第8d，平均4.7d；二次開胸止血1例；拔出引流管后產生氣胸重新行胸腔閉式引流術2例；無心包填塞病例。

2 護理

2.1 留置引流管期間的病情觀察

（1）引流液的觀察。及時準確觀察引流液的性狀、顏色和量。術后正常引流較稀薄，不易凝結成塊；若引流液粘稠，易凝血，且有凝塊，觸摸引流管引流液流經處有溫熱感覺，顏色鮮紅，則疑有活動性出血。若每小時出血量>200ml，并連續出血3h，查活化凝血時間（ACT）>130s，應及時報告醫生，做好二次開胸止血準備[1]。心臟術后心包填塞多發生于術后36h內，且多是一個漸進過程，臨床早期可無典型的Beck三聯癥[2]。本組1例因引流液多及時行二次開胸止血，其余病例無心包填塞發生。

（2）引流管的觀察。胸腔閉式引流裝置是一個完全密閉無菌裝置。使用前檢查該裝置是否在有效期內，有無裂縫。密封瓶內無菌生理鹽水以沒過水封瓶內長玻璃管3～4cm為宜，若水位過深則壓力增大而影響積氣積液的排出。

（3）氣胸的觀察。本組患者拔出引流管后2例出現氣胸，均表現為氣促，血氧飽和度下降，聽診患側呼吸音減弱，X線胸片示隔膜下游離氣體。立即行胸腔閉式引流術，術后引流瓶內有大量氣泡溢出。氣胸改善后聽診雙側呼吸音清、對稱，X線示肺膨脹良好，無游離氣體。

（4）循環功能的觀察。心臟術后因引流液較多，高齡患者血管彈性降低，血流動力學指標變化快，應加強循環功能的監測。本組病例24h引流液>1000ml共8例，患者出現血容量不足，表現為中心靜脈壓、肺動脈楔壓和血壓下降，心率增快。遵醫囑快速補充血容量，如紅細胞懸濁液、血漿、代血漿等。

2.2 引流管的護理

（1）體位。全麻術后6～8h給予去枕平臥位，之后采用床頭抬高15～30°，有利于胸腔內積氣積液排出，及呼吸和循環功能恢復，還起到減輕切口張力、緩解疼痛的作用。

（2）管道的管理。①保持通暢。勤擠管是最有效的方法。冠心病的老人多有血糖血脂增高，血液粘稠，為避免凝血塊阻塞管道術后常規連接低負壓持續吸引，壓力一般設置在1.47～1.96kpa；負壓最大不超過1.96kpa，若過大，有引起繼發出血和肺泡破裂的危險。同時應每30min擠壓引流管一次，如引流多應10～15min擠捏一次，并勤檢查管道是否打折、扭曲、受壓。②妥善固定。經常檢查引流裝置各連接部位是否固定良好。為避免脫落，可將各連接部位用膠布固定，其管道留有足夠長度，以防翻身、活動時脫出；為避免引流瓶傾倒，引流液逆流或無法準確記錄引流液的量，可將引流瓶固定于床邊。③連接緊密。引流瓶的密封性是保證引流效果的基本前提。所以，在使用引流瓶時要時刻觀察引流瓶密閉是否良好，連接是否緊密。當更換引流瓶時，應使用雙鉗鉗閉引流管。④預防感染。老年患者抵抗力差，一但感染易反復發作，并因此而引發老年人多器官功能不全，危及生命。因此進行各種操作時應按規程。引流瓶放置位置應低于胸腔60cm，尤其是搬動患者時，切勿將引流瓶高于引流管的胸腔出口水平面，且用雙鉗夾管。更換安裝引流瓶時應嚴格無菌操作。⑤預防皮下氣腫和氣胸。是由于各種原因造成的引流管口周圍密閉不嚴，氣體進入皮下或胸腔所致。預防措施是切口大小要與引流管的粗細相適宜；拔出引流管后收緊結扎縫線。

（3）促進肺膨脹。肺膨脹有利于胸腔內積氣和積液的排除。老年患者，因其肺順應性下降，肺功能降低，因此要指導和協助正確咳嗽、咳痰，鼓勵適當活動。撤離呼吸機后扶坐起，一手安撫胸部傷口，另一手扣背協助咳痰。

（4）拔管后的護理。若肺復張良好，無氣體排出，引流量<100ml/24h，聽診肺呼吸音清晰，X線胸片顯示肺復張良好，則可拔除引流管。拔管時囑患者深吸氣后屏住，迅速拔出，并立即用無菌凡士林紗布封閉插管處傷口，或收緊結扎縫線，并用無菌紗布覆蓋。

3 小結

胸腔閉式引流是冠狀動脈旁路移植術后的常規，尤其對于老年患者其病情變化快，救治難度大，如果觀察護理不當不但延長患者的康復時間，嚴重者還可導致患者死亡。因此要加強引流管的觀察和護理，保持引流管的通暢，密切觀察引流液的性質，顏色和量，預防和治療并發癥，以確保術后順利康復。

（通訊作者：陳朝輝）

[1]胡勝壽,黃方炯.冠心病外科治療學[M].北京:科學出版社,2003:407.

[2]喻莉,陳寶鈞,張建.心臟手術后急性心包填塞七例臨床分析[J].臨床外科雜志,2007,15(09):640.