陜西省城鄉醫療保障一體化現狀研究與對策分析

□錢海婷

（西安財經學院人事處陜西西安710100）

陜西省城鄉醫療保障一體化現狀研究與對策分析

□錢海婷

（西安財經學院人事處陜西西安710100）

醫療保障制度是一個經濟社會發展到一定階段的產物，其作為社會保障的重要內容，能夠化解單個社會成員未來醫療費用支出增加的風險，是保障社會成員因患病、年老體弱、意外事故導致身體疾病而得到醫療照顧的一種制度性安排。通過分析陜西省城鄉醫療保障一體化現狀，提出整體規劃及相應的政策調整建議，能夠有效解決陜西省城鄉居民的“看病難與看病貴”的問題，對于構建和諧陜西具有一定的現實意義。

醫療保障；城鄉一體化；二元結構

1 相關研究綜述

1.1 國外研究綜述

國外發達國家目前都實行的是普遍覆蓋、相對公平的社會醫療保障制度，積累了豐富的經驗，有一套成熟的理論體系及較為可行的經驗值得借鑒。國外諸多學者對醫療保障問題已有很長時間的研究，最早的研究起源于庇古的福利經濟學，他所提出的社會保障思想是現代社會保障的理論源頭與理論基礎，福利經濟學主張政府可以通過轉移支付來增加低收入群體的可支配收入，從而增加社會福利[1]；Paula Braveman（2003）提出了他對健康公平的理解，那些由可避免的政策導致弱勢群體一致地擁有比社會優勢群體更差的健康狀況或面臨更大的健康風險即為健康不公平[2]；Culyer etc.（1993）則從四個維度界定了衛生保健公平，衛生服務利用公平、根據居民需要分布衛生資源、衛生服務可及性公平和衛生產出公平[3]。戈德曼等（1997）從收入再分配的角度研究醫療資源的優化配置，他通過對加利福尼亞社會統一費率后的再分配后果進行研究，提出在經濟較為落后的地區，其城市化水平不高，如果收取城鄉統籌的醫保基金，反而會使農村居民享受不到與城市居民同等的社會福利，因此應當采取城鄉“二元分層、基金分設”模式，逐步縮小城鄉醫療保障水平的差距[4]。國外學者們也對不同國家的醫療保障制度進行了實證研究，如英國著重從醫療保險費用支付機制等方面研究如何提升醫療保險制度體系的運行效率[5-6]。

1.2 國內研究綜述

目前，國內學者從多角度對城鄉醫療保障制度進行了研究，主要從城鄉醫療保障的統籌模式、制度的銜接機制與一體化、政府責任、國際借鑒等。顧海、李佳佳（2012）提出受收入、醫保待遇差異的影響，在我國城鄉二元經濟結構背景下，農村新農合與城鎮居民基本醫療保險的籌資水平與報銷比例相差較大，農村居民目前還是普遍存在著醫療負擔較重，因病致貧現象時有發生，因此如何通過城鄉一體化的醫療保障制度來縮小城鄉醫療保障水平差距，從而減輕農村居民的醫療負擔，提高農村居民的生活質量[7]；王飛鵬，都蘇艷（2013）以赤峰市為例分析城鄉醫療保障制度一體化的困境與對策，提出我國醫療保障制度存在著城鄉保障水平相差過大以及可持續性不足、醫療保險缺乏流動性等問題，從而需要政府為城鄉醫療保障制度一體化提供相應的制度保障[8]；李曉燕（2012）從社會醫療保障制度運行環境的完善、保障流動參保人員的就醫權益、完善基本醫療保險關系轉移接續、整合資源、強化一體化管理體制、確定合理的籌資補償機制及財政補貼機制等方面提出如何推動城鄉醫療保障制度的一體化[9]；葛紅林（2009）提出應強化醫療保障制度構建中的政府作用，消除城鄉二元分割，指出政府應在創新、公平、自身行為邊界的界定方面有所作為[10]；黨敏愷等從國際上發達國家的城鄉醫療保障制度研究入手，分析了發達國家城鄉醫療保障制度的政策內容與特色，并從中歸納出我國值得借鑒的實踐經驗[11-15]。

綜上所述，國內外學者對于城鄉醫療保障制度的研究較少涉及城鄉醫療保障制度的差異，對于城鄉醫療保障制度一體化的制度困境、政府責任與體系構建的研究缺乏。本文將立足陜西省的實際情況，結合國外成功經驗，研究城鄉二元分割的醫療保障的制度困境，并針對陜西省實際，提出相應的對策建議。

2 陜西省基本醫療保障制度存在的主要問題

近些年，陜西省通過不斷完善相關城鎮醫療保障制度與新農合制度，擴大了醫療保障覆蓋范圍，保障水平不斷提高，2013年全省新農合參合率達到95%以上，人均籌資標準達到365元，比2012年增加21.7%。自2007年政府出臺《陜西省人民政府貫徹國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點指導意見的實施意見》起，2011年陜西省城鎮居民醫療保險參保人數達到551萬，實現了城鎮普通居民包括非從業居民、學生等城鎮所有人員醫療保障制度的全覆蓋。

在取得上述成績的同時，我們仍然可以看到，長期以來與計劃經濟體制相適應的二元化醫療保障制度，其典型的特征是對城鎮居民全面保障與國家負責，但其最大的弊端表現在由于醫患雙方信息的不對稱，缺乏對患者約束不足導致的道德風險，造成對醫療資源的巨大浪費，并未體現出醫療保障的再分配功能與促進協調發展功能，從某種程度上加劇了社會不公平，這種醫療保障制度本身并不可持續。因此，陜西省在推進城鄉醫療保障制度一體化的過程中還存在著諸多障礙。

2.1 城鄉醫療保障水平差異較大，形成城鄉居民醫保的二元結構

由于長期以來我國城鄉二元結構的存在，使得目前陜西省推行的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險與新農合醫療保險籌資標準與報銷比例存在著較大的差異，城鎮職工的基本醫療保險由用人單位與職工共同承擔，籌資水平高，但是城鎮居民基本醫療保險與新農合保險則主要由個人出資，政府只是給予適當補助，籌資水平較低。出資水平的高低決定的報銷比例的不同，與城鎮職工基本醫療保險相比，城鎮居民與農村居民的保障水平較低，醫療資源在城鄉配置不合理。制度的不統一，形成了城鄉醫療保障制度的“二元”結構，使農村居民的社會福利水平大大降低。

2.2 醫療保險缺乏流動性

隨著我國城市化進程的加快，勞動力跨地區轉移成為常態，城鎮流動就業人口比例不斷增多，但是由于城鄉分割的醫療保障制度，陜西省城鄉不同統籌單位的各自為政，使得流動人口的醫療保險籌資標準難以統一，流動人口的醫療保險關系轉移續接較為困難，導致流動人口的參保率較低。同時，還有外出務工的農民工群體的醫療保障制度存在著事實上的制度困境，雖然目前制度規定農民工群體可以選擇在務工所在地參加新農合，但是新農合作為縣級統籌，需要農民工先墊付醫藥費后再回到其戶口所在地報銷，增加他們的看病成本，導致他們并未真正享受新農合的保障待遇。

2.3 醫療保障制度可持續性不強

首先，由于城鄉分割的醫療保障制度，導致醫療保險籌資機制不穩定、籌資渠道狹窄與分散、醫療保險差別較大；其次，政府作為醫療保障的主體，其對醫療保險資金的扶持力度較低，而作為醫療保險資金出資的另外三個主體的籌資水平（城鎮職工、城鎮居民與農村居民），目前統籌水平仍然偏低，導致醫療保障的抗風險能力較差；再次，城鄉醫療保障資金籌措過程中的雙軌制，使得城鄉保險基金的分散運行，從而難以發揮基金共濟互助作用。上述原因，最終導致目前醫療保障制度的可持續不強。

3 建立陜西省城鄉一體化醫療保障制度的政策建議

3.1 政府應當承擔起醫療保障制度的主體責任

醫療保障制度是一個經濟社會發展到一定階段的產物，其作為社會保障的重要內容，能夠化解單個社會成員未來醫療費用支出增加的風險，是保障社會成員因患病、年老體弱、意外事故導致身體疾病而得到醫療照顧的一種制度性安排。從規模經濟角度來分析，政府承擔醫療保障職能是最具有規模經濟效應的，原因在于政府承擔保障職能，能夠使醫療保障制度的執行成本大大降低。政府應該增大城鄉醫療保障制度資金給付力度，提升城鄉居民醫療的抗風險能力。

3.2 有效整合城鄉居民醫療保障制度

為了有效化解陜西省醫療保障制度的困境，應該將城鎮居民醫療保障制度與農村居民的新農合制度進行整合，建立城鄉居民醫療保障制度一體化，實現市級統籌，建立基本醫保、在病商業保險、大病醫療救助等環節的無縫銜接機制，同時研究如何在省級實現統籌，將資金的分散化運營轉化為集中運營，提升資金運營收益，以增強醫療統籌基金抗風險能力。在城鄉醫療保障管理方面，應該建立城鄉一體化的管理運行機制，并做好不同制度之間的統籌銜接工作，為整合城鄉居民醫療保障制度提供組織保障。

3.3 設計彈性的參保政策，有效解決城鎮流動人口與農民工群體的醫療保障

不斷完善不同流動人員的異地就醫機制，在流動人員身份變化后，設計跨地區的醫療保險關系轉移的醫療保險繳費、補償、報銷機制；探索涉及城鄉不同群體醫保制度的有效銜接機制，設計涉及城鄉之間就業流動時醫療保險關系在城鄉醫療保險制度之間的轉移和接續；合理確定不同群體的醫療保險的補償機制，并在目前的大病補償機制的基礎上，逐步向門診補償過渡，最終實現醫療保障制度達到保健預防層次。

3.4 統籌城鄉醫療保障資金，提高醫療保障的共濟互助作用

提高城鄉醫療保障資金的統籌層次，首先實行市級統籌，在市級統籌的基礎上，逐步向全省統籌過渡，從而加大城鄉醫療保險的參保人數與參保資金，并著力提升醫療保障基金的運營效率，提升運營收益，使醫療保障基金的支撐能力與抗風險能力不斷加強，充分發揮醫療保障的共濟互助作用。同時，在全省范圍內盡快實現醫療救助制度與基本醫療保險的有效銜接，實現城鄉醫療救助資金互助共濟。

[1]王飛鵬,都蘇艷.城鄉居民基本醫療保障一體化的困境及對策研究——以赤峰市為例[J].當代經濟管理,2013,35 (2):39-43.

[2]李曉燕.城鄉醫療保障制度一體化研究[J].學術交流,2012(6):143-146.

[3]葛紅林.論構建基本醫療保障制度中的政府責任[J].社會科學研究,2009(5):98-101.

[4]黨敏愷,吳忠.國外醫療保障城鄉銜接模式借鑒研究[J].內蒙古社會科學,2009,30(6):114-117.

[5]呂靜,呂學靜.對各國(地區)建立覆蓋城鄉醫療保障體系研究[J].經濟問題探索,2011(7):186-190.

[6]張再生,趙麗華.發達國家醫療保障制度城鄉統籌經驗及啟示[J].現代經濟探討,2009(8):79-82.

[7]黃聰,張燕源.中美醫療保障制度架構及其比較研究[J].武漢冶金管理干部學院學報,2011,21(1):21-25.

[8]徐潤龍.澳大利亞醫藥衛生體制的啟示[J].衛生經濟研究,2010(11):40-43.

1004-7026（2016）14-0025-02

F842.6

A

10.16675/j.cnki.cn14-1065/f.2016.14.018

陜西省軟科學研究計劃項目（2015KRM121）。

錢海婷（1972-），女，漢族，江蘇啟東人，西安財經學院副研究員，主要從事人力資源管理研究。