局部麻醉下急診行老年腹股溝嵌頓疝術可行性分析

局部麻醉下急診行老年腹股溝嵌頓疝術可行性分析

方曉明 龔謀春 陳琪楓 姚寧*【摘 要】 目的探討老年腹股溝嵌頓疝急診在局部麻醉（簡稱局麻）下行無張力疝修補術的可行性及治療效果。方法對2012年5月至2016年3月>65歲的32例老年腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料進行回顧性分析。結果32例患者手術均順利成功，手術用時37~90min，平均54min。術后2例輕度切口區疼痛，1例陰囊水腫，無明顯血腫、尿潴留等并發癥。隨訪3~24個月，無復發，療效滿意。結論對老年腹股溝疝嵌頓患者，選擇局麻下行急診無張力疝修補術是一種安全理想可行的方式。【關鍵詞】老年 腹股溝 嵌頓疝 局部麻醉 無張力修補

ObjectiveTo explore the fesibility of emergency tension-free repair to inguinal incarcerated hernia under local anaesthesia in eldly patients.MethodsThe clinical data of 32 patients with inguinal incarcerated hernia treated with emergency tension-free mesh repair under local anaesthesia between may 2012-march 2016 were retrospectively analyzed.ResultsSurgeries were successful in all 32 patients. The operation time was 37~90min and the mean time was 54 min，2 cases with mild incision pain postoperation，1 with scrotal hydroceie and no obvious wound hematoma，no urinary retention et al. All patients were followed up 3 to 24 months and no recurrence.ConclusionApplication of emergency tension-free repair to inguinal incarcerated hernia under local anaesthesia in eldly patients is an effective method.

Inguinal Incarcerated hernia Local anaesthesia Eldly patients

腹股溝嵌頓疝是外科常見急腹癥之一，尤以老年人為多，如果手法復位失敗則需急診手術治療，以防止腸管及其他器官壞死。傳統的急診嵌頓疝手術多以硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉為多、甚至需全身麻醉（簡稱全麻）下完成，由于老年人常合并有心腦血管疾病、呼吸系統疾病、骨質增生、糖尿病等，故給麻醉、手術治療及預后帶來不小的風險。本院普通外科腹壁疝組2012年5月至2016年3月采用完全局部麻醉（簡稱局麻）下對32例>65歲老年患者急診行無張力疝修補術，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男23例，女9例；年齡65~89歲，平均年齡75.3歲。男性均為腹股溝斜疝，其中復發性斜疝嵌頓2例，女性均為股疝；27例有腹股溝疝病史，時間為1~11年。發生嵌頓時間2~32h，平均9.8h，全部為單側疝嵌頓。嵌頓內容物單純小腸25例，大網膜4例，小腸和大網膜合并的2例，乙狀結腸1例，其中小腸腸壁部分壞死1例。32例中30例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病、前列腺增生等疾病，其中1例因嵌頓伴嚴重的腸梗阻和心衰癥狀。

1.2 材料與方法 （1）材料：選用意大利杰西補片修補（網塞），該類補片為聚丙烯單編織而成，能迅速與組織粘合，具有組織相容性良好，排異反應少等特點，為不可吸收材料。術前準備：32例患者術前常規行心電圖、凝血功能、電解質等檢查，術前或術后預防性使用抗生素。麻醉：本組患者均采用區域阻滯+分層局部浸潤麻醉法。取2%利多卡因20ml（400mg），加羅哌卡因75mg+10ml生理鹽水，再與含1：20萬的鹽酸腎上腺素生理鹽水30ml混勻。先于內環口處作皮下、皮內注射約5ml，沿切口向恥骨結節方向皮下注射麻藥約10ml，在外環口恥骨結節上外側注射5ml，暴露腹外斜肌腱膜后取麻醉藥5~10ml注入其下方，紗布揉壓使麻醉藥充分擴散后打開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜下間隙后在精索或子宮圓韌帶內外側各注射麻醉藥約5ml后游離精索或子宮圓韌帶。近內環口處可注射局麻藥5ml以阻斷生殖股神經生殖支，術中根據患者疼痛情況適量追加。（2）手術方法：常規切口，從內環至外環作一斜切口，長約4~5cm，逐層切開皮膚皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，男性患者予以游離精索，找到疝囊并切開，注意避免損傷疝內容物，吸凈囊內滲液，仔細觀察疝內容物，證實其無壞死后將其回納腹腔，顯露或回納困難時可打開疝環口。本組病例中有4例患者嵌頓疝約8~10cm，色澤暗紅，經疝環松解后，腸壁色澤、血運及蠕動明顯改善，即予回納腹腔。另有1例小腸嵌頓伴腸梗阻患者，在松解疝環后腸壁色澤及血運未見改善，腸管也無蠕動，考慮腸壁已壞死，即在擴大切口后行腸段切除+腸吻合術。較大疝囊患者，均剝離囊壁至疝囊頸部，遠端予橫斷，高位縫合疝囊，疝囊與網塞頂端縫合一針，常規經內環口植入網塞并作周圍固定。放置平片，橢圓部超過恥骨結節1ml并縫合固定，尾部開口套在精索或圓韌帶出內環口處，裂口縫合關閉松緊適可，鋪平平片，上方縫合固定于聯合腱，下方固定于陷凹韌帶及腹股溝韌帶。術后常規使用抗生素2~3d。

2 結果

本組患者均在局麻下順利完成手術，手術時間為37~90min，平均54min。5例患者術畢即能自行下床活動，2h后即進食，術前伴輕微腸梗阻患者24h后腹脹緩解后進食，1例嵌頓伴嚴重腸梗阻及心衰患者術后36h癥狀迅速好轉，大部分患者術后1d下床活動。住院時間3~5d，平均住院3.8d。術后無明顯疼痛，未使用止痛藥，術后無尿潴留。僅1例患者術后出現術側陰囊積液，隔3d后予穿刺抽液治愈，無其他并發癥發生。術后出院隨訪3~24個月，均無復發，效果滿意。

3 討論

自1986年Lichtenstein提出無張力疝修補術以來，已被廣泛認同，目前疝外科認為腹股溝疝的發生是由于腹橫筋膜的薄弱，因此腹橫筋膜下的無張力修補更加合理。這種方法具有創傷小、無張力、疼痛輕、恢復快及住院短等優點，在國內已被廣泛應用于腹股溝疝的治療。盡管急診疝嵌頓有其特殊性，易發生局部組織水腫、內容物缺血甚至壞死，術后切口感染率增加，但現在觀點普遍認為嵌頓疝并非是補片使用的禁忌癥，只要手術區域無明顯感染，術中嚴格無菌操作，完全可行一期補片修補，而且聚丙烯單編織材料具有通透性及組織相容性好、組織易植入等優點［1］，國內外已有較多腹股溝嵌頓疝無張力修補術應用的報告［2-3］。

近年來廣泛采用的腹腔鏡腹膜前修補術（TEP）和腹腔鏡經腹腹膜前修補（TAPP）具有損傷小、恢復快、復發率低等優點，但該類手術均需在椎管內麻醉或全麻下完成，這種麻醉方式易產生循環不穩、術后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩定及尿潴留等各種術中術后并發癥，對機體生理影響較大。老年患者還常伴有骨質增生、項韌帶鈣化，腰穿刺困難，麻醉欠理想。與全麻或硬膜外麻醉相比，局麻具有較多優勢：（1）安全、有效，對人體呼吸、循環系統影響小，對老年患者尤其明顯。（2）并發癥少，局麻不需要氣管插管或硬膜外置管，降低了全身麻醉或區域麻醉造成的尿潴留、術后惡心嘔吐、肺部感染等并發癥［4-5］。（3）有利于患者的快速康復，局麻患者術前無需禁食，術后即可下地活動，患者恢復快，有利于腹股溝疝日間手術和門診手術的開展。（4）費用低。在目前醫療保險改革探索實施單病種付費的體制下其優越性更加明顯。

本組老年患者局麻用藥是利多卡因加羅哌卡因相結合，既發揮了麻醉效能快而強的特點，又延長了作用時間持久的優勢，提高患者對鎮痛效果的滿意度［6-7］，同時應用低溶度腎上腺素，在不影響患者的血流動力學前提下，又可收縮外周小血管，保持術野清楚，有利于手術操作［8］。這種聯合的區域阻滯+局部浸潤麻醉既可阻滯手術區域的神經干，又可阻滯其細小分支，效果確切。

局麻優勢明顯，但也有值得注意的幾點：（1）局麻患者神智清楚，易發生情緒緊張，故在麻醉進針前應告知患者，術中可能有不適或牽拉感，讓其在心理上有所準備，避免緊張。（2）術中常規予以心電監護，以防心腦血管意外發生。（3）手術操作易輕柔，減少損傷，麻醉效果欠佳的區域可隨時補充注射麻醉藥，如患者仍不能很好配合可適當給予靜脈鎮靜藥。（4）對于復發疝、雙側疝或較肥胖患者科適當分層麻醉，遵循皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下和直視下神經阻滯相結合的原則。（5）縫合皮膚前將麻藥作浸潤切口或注入切口周圍組織可減輕術后切口疼痛［9］。

根據作者的手術體會并結合相關文獻報道，局麻下行無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝是可行的，尤其對老年患者合并各種基礎疾病更有安全、簡單、有效、創傷小、恢復快以及經濟等優點，是老年腹股溝疝修補的理想術式，值得推廣。

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310004 杭州 中國人民解放軍第117醫院普通外科

*通信作者