基層醫院推廣選擇性腹腔鏡術中膽道造影的衛生經濟學評價

魏鋒 王大禹 魏云海

基層醫院推廣選擇性腹腔鏡術中膽道造影的衛生經濟學評價

魏鋒 王大禹 魏云海

膽囊炎膽囊結石、膽總管結石是常見病多發病，且發病率呈逐年上升趨勢。目前腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小，恢復快，且具有成本低和療效好已成為治療膽囊良性疾病的金標準［1-2］。隨著腹腔鏡膽囊切除術在各級基層醫院的普及，為了能在缺乏磁共振胰膽管造影術（MRCP）及胰膽管造影術（ERCP）條件下避免不必要的膽總管探查，同時防止膽道殘余結石和膽管損傷發生，作者結合以往開展腹腔鏡術中膽道造影（LIOC）的經驗制定入選條件，對行和未行LIOC患者的醫療費用及治療后果進行對比分析，并從衛生經濟學角度探討在基層醫院推廣選擇性腹腔鏡術中膽道造影的價值。

1 材料與方法

1.1 材料 本文回顧性調查研究湖州地區3家基層醫院［長興中醫院（三級乙等醫院），吳興區中西醫結合醫院（二級甲等醫院），湖州市南潯區雙林人民醫院（二級乙等醫院）］2013年1月至2014年12月兩年來LC患者共923例，入選對象治療終結后隨訪均超過半年。實驗組2014年1月至12月共475例LC患者中選擇性LIOC患者60例（A組），其中男28例，女32例，平均年齡46.1歲。術中造影發現膽總管結石12例，予以行膽總管探查術。發現膽道損傷5例，3例腹腔鏡下處理、2例轉開腹行膽總管探查T管引流術。最終均治愈。回顧分析對照組2013年1月至12月共448例LC患者中符合入選條件者52例（B組，均未行選擇性LIOC），其中男24例，女28例，平均年齡45.2歲。術后發現膽總管殘留結石者13例，其中于原醫院再次住院行膽總管探查者4例，往上級醫院行胰膽管造影術（ERCP）取石者9例，其中1例因取石失敗行膽總管探查。術后發現膽道損傷4例，2例于原醫院繼續治療，其中1例再次手術（行膽總管探查T管引流術），2例往上級醫院行ERCP及穿刺置管引流治療。最終均治愈。兩組患者在年齡、性別、腹部手術史等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。除選擇性開展LIOC外，兩年來3家醫院醫療設備、技術方法、手術醫師及醫療規定均無變動。

1.2 選擇性LIOC入選條件 入選標準：>1次上腹部彩超未發現膽總管結石或膽總管可疑結石伴有梗阻性黃疸病史或直接膽紅素升高超過正常值>2倍者；反復發作胰腺炎病史、反復發作膽管炎病史者；上腹部彩超提示膽總管明顯增粗>1.0cm患者；術前上腹部彩超提示細小膽囊結石，術中標本未發現提示的結石患者；膽囊管較粗，膽囊結石細小可能落入膽總管患者；術中發現膽總管明顯增粗疑有結石患者；術中無法確定膽道解剖或疑有膽道損傷患者；膽總管結石可疑但患者體內有金屬異物無法行MRCP者；所有入選患者術前均未行MRCP檢查。

1.3 方法 （1）成本指標界定：醫療成本主要包括直接成本和間接成本，直接醫療成本包括：床位費，藥品費；手術麻醉費，材料費，檢查費，治療費，額外費用（處理并發癥及再次手術等費用）和非醫療的個人花費如伙食費，看護費，交通費等。為方便計算，本文采用醫療費用作為直接醫療成本衡量標準。間接成本包括患者因病而損失的工資及陪護家屬因陪護產生的誤工費即（患者住院天數+家屬陪同天數）×日平均工資。每個患者按每天需要一位陪護計算。平均工資：湖州地區2013年在崗職工年平均工資（47379元）/365=130元，2014年在崗職工年平均工資（51592元）/365=141元。（2）結果指標界定：本資料中的臨床效果指標取“治愈率”作為結果指標，治愈率=治療終結后治愈患者例數/全部患者×100%。

1.4 經濟評價 使用成本-效果評價法是目前國內對膽石癥患者手術方式較為流行的衛生經濟學評價方法［3］，本資料采用等量效果比較法（臨床直接效果的最小平均成本比較，即某治療方法治愈率的平均成本=該方法治療總成本/（治療治愈率×該治療方法下全部患者數），等量效果評價法可以為追加治療資源投入方向提供技術支持［4］。

1.5 統計學方法 采用SAS9.1統計軟件。采用成組t檢驗比較兩組費用。采用χ2檢驗對治療結果進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 直接醫療成本 A組直接醫療費用（含處理并發癥費用）（9072±1282）元，低于B組直接醫療費用（含處理并發癥費用）（10941±4063）元，差異有統計學意義（P=0.001）；而對比兩組中需附加手術或治療的患者直接醫療費用［A組17例（10828±1101）元VS B組17例（16533±1733）元］其差異更加明顯（P<0.0001）。可清楚的看出兩組間直接醫療費用差異的原因在于2014年采用LC術中選擇性行LIOC可以及時發現膽總管結石及膽道損傷等并發癥，并可隨即處理（12例膽總管結石、5例膽道損傷均予以腔鏡下或中轉開腹手術處理）。相比較于2013年術后17例并發癥患者于原醫院再次住院者6例（其中5例再次手術），轉至上級醫院行ERCP取石者11例（其中10例接受ERCP治療，1例接受再次手術治療）明顯降低了住院費用，明顯縮短了住院時間，降低了直接醫療成本。另一方面A組術中、術后無特殊附加操作及治療（僅行LC+LIOC）的43例患者直接醫療費用（8378±326）元，B組中單純LC患者35例（術中、術后無特殊附加操作及治療）直接醫療費用（8225±363）元，兩者無顯著性差異（P=0.0539）；說明LIOC并未顯著增加患者直接醫療成本。

2.2 間接醫療成本 本資料采用誤工費和陪護費計量。A組間接醫療費用為（2039±1020）元，B組間接費用為（2100±1172）元，雖然B組高于A組，但兩組間仍無顯著性差異（P=0.8105）。

2.3 成本-效果分析 A、B組治愈率均為100%，結合醫療費用分析，A組每例患者達到治愈所消耗的醫療成本為11111元，B組每例患者達到治愈所消耗的醫療成本為13041元，每例治愈患者A組少于B組1930元。見表1。

表1 患者醫療成本及效果比較［元，（±s）］

表1 患者醫療成本及效果比較［元，（±s）］

平均住院天數A組9072±12822039±10208378±32610828±1101111117.3 B組10941±40632100±11728225±36316533±1733130418.2 P值0.0010.81050.0539<0.0001直接醫療成本間接醫療成本無附加治療者直接醫療成本需附加治療者直接醫療成本每治愈1例患者醫療成本

3 討論

術中膽道造影對膽總管結石診斷準確率可高達94%~100%［5］，但本市大多數基層醫院并未開展該技術。膽囊結石合并膽管結石的發生率約15%~18%，膽囊炎膽囊結石的診斷在湖州市基層醫院主要以彩超為主。但其對膽總管尤其是下段膽管結石及各種病變的診斷準確率不高，僅約<70%［6］。而腹部CT、肝功能檢查也難以確診膽總管結石。MRCP檢查對于術前評估膽道系統病變臨床價值較大，但在基層醫院并未普及，故合并膽總管結石的膽囊炎膽囊結石患者術前確診率不高，且對于結石細小，膽囊管較粗的患者，術前行彩超檢查后至術中或者手術操作中容易出現膽囊結石墜入膽總管而無法發現，從而容易造成術后膽總管結石。據文獻報道其發生率一般為9%~30%［7］。腹腔鏡下膽囊切除術中另一個不容忽視的問題是膽管損傷。國內外報道，膽管損傷的發生率為0.5%~1.6%左右［8］，膽管一旦損傷處理較為棘手，再次手術率高，預后多較差。一旦術后發生膽總管結石殘留或膽道損傷，需要再次開腹手術或用內窺鏡逆行ERCP補救，增加患者痛苦和醫療費用。因此術中膽道造影可及時發現并處理、避免膽管損傷，或是提高膽管損傷修復成功率、降低殘余結石發生率的作用顯得尤為重要。

而且膽囊切除后是否行膽總管探查，如按臨床表現判斷，并不完全準確。國內文獻報道具有膽總管相對探查指征者未行LIOC而直接切開膽總管進行探查者，陰性率可達16%~40%［9］。膽總管探查的手術危險性、術后并發癥均高于LC，同時也會顯著增加患者痛苦、延長住院時間、提高住院費用、增加醫療成本。術中膽道造影可顯著減少不必要的膽道探查。

本資料結果顯示，LC術中增加LIOC并未顯著增加患者醫療成本。而按照制定的入選條件進行選擇性并于LC術中開展LIOC，因可以及時發現、處理并減少相關并發癥從而顯著降低患者直接醫療成本，同時也一定程度上降低了患者間接醫療成本。成本-效果分析顯示，每獲得1例治愈患者選擇性LC術中LIOC較未進行選擇性LC節約醫療成本1930元。根據最小成本分析方法，本資料兩組治療結果相同，醫療成本A組少于B組，從經濟學角度看，是醫患雙贏的選擇。另一方面，行選擇性LIOC的患者平均住院時間少于未行LIOC患者，平均住院日是評價衛生資源利用的一項重要指標，可見選擇性LIOC既節省患者住院帶來的直接和間接費用，又提高醫院的床位周轉次數，使衛生資源得以充分利用，醫務人員的效率得到了提高，提高了醫院經濟效益。

總之，選擇性LIOC減少了術后并發癥的發生，降低了醫療成本，縮短了住院時間，在減輕患者經濟負擔的同時，增加了醫院的床位周轉率，有利于醫療資源的優化配置，達到了患者、社會、醫院三方受益，值得在基層醫院推廣。

［1］ 黃志強.微創外科時代的膽道外科—膽囊切除術尚非平常無事. 中國實用外科雜志, 2011, 31(1):1-3.

［2］ 覃瀟茗, 向前, 周杰, 等. 腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術的成本一效用分析. 中華全科醫學, 2014, 17(33):3938-3943.

［3］ 向前, 覃瀟茗, 許軍. 膽石癥患者手術方式經濟學評價研究進展. 中國衛生經濟, 2015, 34(5):84-86.

［4］ 鄭二維, 曲松濤. 不同術式下的卵巢囊腫剝除術的衛生經濟學評價. 中國衛生經濟, 2012, 31(8):66-68.

［5］ 高緒仲, 王憶勤, 劉明奎, 等. 腹腔鏡選擇性術中膽道造影的臨床應用價值. 武漢大學學報(醫學版), 2014, 35(3):444-446.

［6］ 吳孟超, 吳在德, 吳肇漢. 外科學, 第七版, 2013:449.

［7］ 武正炎.普通外科手術并發癥的處理.北京:人民軍醫出版社, 2007:11.

［8］ 王宏, 羅建管, 梁鵬, 等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷危險因素分析.中國實用外科雜志, 2011, 31(7):591-593.

［9］ 夏超, 崔杰, 張俊坤. 膽囊切除術中膽總管探查陰性的分析.肝膽外科雜志, 2005, 13(5):363-365.

浙江省適宜技術項目（2014ZHB007）

313000 浙江省湖州市中心醫院（浙江大學湖州醫院）