山西省腦卒中病人出院后延續性護理模式探索研究

楊　輝，唐　珊

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·綜合研究·

山西省腦卒中病人出院后延續性護理模式探索研究

楊輝，唐珊

Exploration of coutinuity of care of stroke patients after discharging from hospital in Shanxi province

Yang Hui，Tang Shan

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]建立適合山西省腦卒中病人出院后的延續性護理模式。[方法]采用文獻回顧法、開放式調查問卷法,結合專家訪談,初步形成專家函詢問卷,采用德爾菲法對20名專家進行兩輪咨詢。[結果]兩輪專家函詢的有效回收率分別為90%，100%,專家權威程度系數為0.850,專家意見的協調系數為0.356,最終形成6個一級指標、22個二級指標和64個三級指標的腦卒中病人出院后延續性護理方案。[結論]腦卒中病人出院后延續性護理方案可以為山西省開展腦卒中出院病人延續性護理服務提供一定的參考和借鑒。

關鍵詞：腦卒中；延續性護理；護理模式

腦卒中又稱腦中風、腦血管意外或腦血管病，指由多種病因導致腦部血液循環障礙和腦功能缺失的一組疾病的總稱，為臨床上的常見多發病,其病死率與致殘率均甚高,約3/4的幸存者有不同程度的勞動能力喪失,重度致殘者約占40%以上[1]。由于該病病程長、多復發、致殘率高,給家庭和社會帶來了沉重的負擔。目前，我國針對腦卒中病人的治療和護理主要集中在住院期間,對于出院后的延續護理關注不足。因此，探討開展腦卒中病人出院后的延續性護理服務有一定的理論和實踐意義。本研究以滿足腦卒中病人及家庭照顧者健康需求為著眼點,以提高病人自我照護能力和社會適應狀態為目標,結合山西省醫院、社區衛生服務工作實際,探索適宜在山西省推廣的腦卒中出院病人的延續性護理服務方案和實用性模式,提高腦卒中病人的生活質量,從而為其他慢性病管理提供參考和借鑒。

1研究方法

1.1形成專家咨詢問卷本研究在依據中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)、查閱文獻、開放式問卷調查腦卒中病人和家庭需求的基礎上,結合專家訪談形成了專家咨詢問卷，包括4部分內容。①前言：簡要介紹腦卒中病人出院后的延續性護理的意義及發展現狀、本研究的目的、研究思路和填表說明。②專家一般情況調查表：包括年齡、工作年限、學歷、職稱、工作領域等。③專家咨詢表：包括實施條件、服務對象、實施路徑、參與人員、服務內容、服務質量控制6個一級指標、26個二級指標、72個三級指標。請專家對各條目的重要性進行評分,采用Likert 5級評分法,5分為非常贊同,4分為贊同,3分為一般,2分為不贊同,1分為非常不贊同,如果需要對內容進行修改、刪減或增加,可在備注欄內注明。④專家對研究課題的熟悉程度和判斷依據調查表：熟悉程度分為熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉4個層次,分別賦值為0.4分、0.3分、0.2分、0.1分。判斷依據包括理論知識、實踐經驗、同行介紹、直覺4個維度,每個維度根據對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次,分別賦值為0.3分、0.2分、0.1分。

1.2專家入選條件①在醫院或社區從事腦卒中相關工作；②在涉及本研究的相關領域,包括護理管理、腦卒中臨床護理、社區管理等方面工作不少于10年；③中級職稱以上。本研究選擇了山西省1所本科院校、3所三級甲等綜合性醫院、2所二級甲等醫院及6所社區衛生服務中心的共20名專家。德爾菲法又名專家咨詢法,專家的推薦人數為15人～50人[2]。

1.3專家咨詢過程采用直接發放問卷和發送電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢。根據第1輪專家咨詢的結果,將咨詢問卷進行修改,形成第2輪問卷,再次進行咨詢,根據專家咨詢的結果再次進行修改和完善,直至專家意見趨于一致。

1.4篩選指標①專家咨詢意見；②重要性賦值均數>4.500分,變異系數<0.250。根據上述要求,對條目進行修改、刪減或補充。

1.5統計學方法采用SPSS 18.0軟件包及 Excel 2007進行統計分析。采用頻數、構成比等進行描述性統計,采用專家的積極性、權威程度、集中程度和協調程度等指標,對專家咨詢的可靠性和代表性進行檢驗。

2結果

2.1專家一般情況共有18位專家參與2輪咨詢,專家的一般情況見表1。

表1　專家一般情況(n=18)

2.2專家的積極性與代表性本研究共進行2輪專家咨詢,第1輪發放問卷20份,回收有效問卷18份,有效回收率為90%；第2輪發放問卷18份,回收有效問卷18份,有效回收率100%。專家的權威程度系數(Cr)是專家判斷依據系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)的算術平均值。本研究中專家的熟悉程度系數為0.780,判斷依據系數為 0.920,專家的權威程度系數為0.850。

2.3專家意見集中程度與協調程度本研究專家意見的集中程度用重要性賦值均數來表示,第1輪咨詢問卷中,評分在 4.5 分以下的指標有8個。根據專家對條目的重要性評分,結合專家的文字性建議對方案進行修改后進行第2輪專家咨詢。第2輪函詢無評分在 4.5 分以下的指標。專家意見協調程度用變異系數和協調系數來表示。第1輪變異系數為0.072～0.352,5個條目的變異系數大于0.250。第2輪變異系數為0.050～0.170,所有條目的變異系數均小于0.250。兩輪專家咨詢后,專家意見協調系數為0.356,經檢驗P<0.05,表明專家意見協調程度較好。

2.4專家咨詢結果第1輪咨詢中,專家對一級指標未進行刪減或增加,只是對一級指標的描述進行了修訂。部分專家認為一級指標“實施條件”與“實施路徑”描述太過于寬泛,根據目前開展延續護理服務現狀,將指標改為“實施必備條件”與“實施重要環節”更為合適。另外采納專家建議,將一級指標中“服務質量控制”改為“過程質量控制”。同時根據專家建議刪除了4個二級指標,并修改、合并了部分三級指標。經過第2輪函詢,最終確定了出院腦卒中病人延續性護理方案，包括6個一級指標、22個二級指標和64個三級指標,一級、二級指標專家函詢結果見表2。

表2　出院腦卒中病人延續性護理方案

3討論

3.1構建腦卒中病人出院后的延續性護理方案的意義開展腦卒中病人出院后延續性護理服務不僅滿足了病人對衛生服務的需求,而且是推進醫療改革的現實體現[3]。2009 年,國務院在《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出：要建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制,延續性護理將成為慢性疾病管理的重要方式[4]。《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》強調須拓展護理工作領域,向家庭、社區和社會延伸,護理服務領域不斷拓展。本研究以滿足腦卒中病人及家庭照顧者健康需求為著眼點,以提高病人自我照護能力和社會適應狀態為目標,實現“醫院-社區-家庭(HCH)”護理服務的無縫鏈接,旨在構建適合我省及基層護理需要的“HCH”三級聯動腦卒中病人延續護理實用性模式。

3.2專家咨詢結果的可靠性本研究采用德爾菲法進行了兩輪專家咨詢,對構建的延續性護理模式進行修訂。第1輪、第2輪專家積極系數分別為90%，100%,表明專家的積極性較高。本研究中專家權威程度系數為0.850,且多數專家具有20年以上的工作經驗,全部具有本科及其以上學歷,表明專家的權威性較好。第2輪所有指標的變異系數均小于0.250,專家意見協調系數為0.356，表明專家意見的協調性較好。

3.3腦卒中病人延續性護理模式的特點與核心要素

3.3.1腦卒中病人延續性護理模式的核心理念本研究形成的延續性護理模式是以病人為中心、醫院為主導,由醫院完成病人的評估、轉出、服務效果評價,延續護理方案的制訂,對社區培訓、指導、監督、管理；社區完成對病人的跟蹤、隨訪、技術指導、護理服務、照顧者培訓、關愛照顧者身心健康、雙向轉診等,強化其樞紐和驅動作用。家庭照顧者接受培訓后對病人實施全程照護并積極參與和反饋,提供家庭親情和心理支持,從而實現“一個區域、兩個鏈接、三個主體”的“HCH”三級聯動機制的核心理念。

3.3.2腦卒中病人延續護理模式組織架構本研究形成的模式初步設置“HCH”腦卒中病人延續護理模式組織架構，醫院成立延續護理部,社區組建延續護理中心,醫院延續護理專管員與社區延續護理聯絡員信息對接,社區醫生護士為病人及其照顧者提供服務,完成醫院、社區、家庭互動交流,實現“一套人馬,兩塊牌子,三種職能(臨床/社區護理/家庭護理、延續護理、護理管理)”。

3.3.3建立延續護理網絡支撐平臺為配合“HCH”三級聯動機制腦卒中病人延續護理模式的實施,同時達到節約管理成本、提高管理效率的目的,本研究形成的方案將建立連接家庭、社區與醫院的腦卒中延續護理網絡支撐平臺作為核心要素之一。以云數據中心為中心數據庫,通過數據專線連接醫院,收集腦卒中住院病人的疾病信息與延續護理方案,通過互聯網與社區和腦卒中病人家庭連接，收集病人的健康信息與出院后疾病動態信息。平臺建成后能夠實現醫院、社區、家庭的信息共享；實現醫院對社區的教育、指導、評價、監督功能,對家庭的教育、指導、評價功能；社區對醫院的反饋、咨詢功能,對家庭的教育、指導、督促、評價功能；家庭對社區的咨詢、反饋功能,對醫院的咨詢功能以及醫患之間的溝通交流功能。

3.3.4腦卒中病人延續護理模式的實踐病人入院后,進入治療護理階段,依據組織架構職責,醫院將病人資料與社區延續護理中心共享,同時提供業務指導、幫扶培訓等技術支持。社區護士在接收病人信息后,按照延續護理方案對出院病人及其家庭開展延續護理服務。在此過程中,醫院可以派專業人員下社區對社區醫務人員進行技術指導,也可以通過信息平臺進行網絡培訓、指導、監督管理及護理效果評價,還可通過電話回訪,評價社區延續護理實施效果。社區通過定期或不定期入戶隨訪,了解病人病情,對病人及其照顧者進行疾病相關知識和技能指導,并通過信息平臺對醫院進行信息反饋與咨詢；醫院和社區可通過舉辦講座或手機推送等形式普及健康信念和知識,從而實現對病人及照顧者的專業化護理(指導)和全程管理。家庭照顧者要在醫院和社區醫務人員的指導下對病人進行必要的生活照護、心理支持及肢體、語言功能的康復并向社區和醫院積極反饋,同時從醫院和社區醫護人員處獲取必要的心理支持。本研究形成的腦卒中病人延續性護理模式結合山西省醫院和社區護理人力資源實際情況,保證實施延續性護理服務的專業性、統一性,實現多角度、全方位地對“HCH”腦卒中病人延續護理模式進行評價,并為政府制定相應的政策法規提供合理建議。

4小結

建立腦卒中病人延續護理模式,能有效節約醫療資源,最大限度地提高腦卒中病人的生活自理能力和生活質量,提高病人對疾病康復的信心、認知能力、依從性及對護理工作的滿意度,減輕家庭和社會的壓力負擔。本研究通過德爾菲法形成了腦卒中病人的延續護理模式,通過對延續護理過程的分段融合,將模式構建與管理機制相統一,創新延續護理研究視角,豐富腦卒中病人延續護理內容,形成腦卒中護理管理新模式,進而為相關政策的制定提供科學依據與實踐經驗。

參考文獻：

[1]粟秀初,黃遠桂,趙鋼.新編神經病學[M].第2版.西安：第四軍醫大學出版社,2013:1.

[2]Okoli C,Pawlowski SD.The Delphi method as a research tool an example,design considerations and applications[J].Information & Management,2004,42 (1): 15-29.

[3]董玉靜,李葆華,侯淑肖.應用德爾菲法建立腦卒中患者延續護理方案[J].中國護理管理,2013,13(10)：34-37.

[4]國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].[2013-08-01].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-12-23;修回日期:2016-02-28)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.017

文章編號：1009-6493(2016)03C-1084-03

作者簡介楊輝,主任護師,碩士研究生,單位：030001，山西醫科大學第一醫院；唐珊單位：030001，山西醫科大學第一醫院。

基金項目2013年山西省國際科技合作項目，編號：2013081052。