集束化鎮痛鎮靜策略在機械通氣病人應用中的研究進展

張婷婷,李夢媛,彭　歆,李文濤

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集束化鎮痛鎮靜策略在機械通氣病人應用中的研究進展

張婷婷,李夢媛,彭歆,李文濤

摘要:臨床中接受鎮痛鎮靜治療的機械通氣病人數量不斷增加,鎮痛鎮靜在減少痛苦、保證病人舒適的同時,也給病人帶來許多不良后果。集束化鎮痛鎮靜策略是以循證醫學為基礎,各學科、各部門間相互協調實施的一種管理方法,可以提高護理質量,改善病人預后。本研究回顧近年來國內外有關集束化鎮痛鎮靜策略在機械通氣病人中的應用情況,為臨床應用提供參考。

關鍵詞:機械通氣；集束化護理；鎮痛；鎮靜

Research progress on application of cluster analgesia and sedation strategy in mechanical ventilation patients

Zhang Tingting，Li Mengyuan，Peng Xin，et al(Nursing College of Jilin University，Jilin 130021 China)

AbstractThe number of mechanical ventilation patients who received analgesia and sedation in clinical treatment is increasing graduatly.The analgesia and sedation could reduce pain and ensure the comfort of patients，but also could bring many adverse consequences for the patients.The cluster analgesia and sedation strategies were based on the evidence based medicine.It was a management method of coordinating the various disciplines and departments，which could improve the quality of nursing and improve the prognosis of patients.This study reviewed the application status of cluster analgesia and sedation strategies in mechanical ventilation patients at home and abroad in recent years，and provided a reference for clinical application.

Key wordsmechanical ventilation;cluster nursing;analgesia;sedation

隨著ICU的發展,機械通氣(mechanical ventilation,MV)病人的鎮靜鎮痛治療受到越來越多的關注[1],然而不恰當的鎮痛鎮靜非但無益處,還可能使重癥病人處于危險之中,如鎮痛鎮靜不足可引起躁動、人機不協調、意外拔管,鎮痛鎮靜過度可引起循環波動、脫機延遲、呼吸機相關肺炎(VAP)發生率增加等。集束化鎮痛鎮靜策略基于循證醫學[2],能夠對機械通氣病人鎮痛鎮靜治療進行有效管理。

1相關概念

1.1集束干預與集束化護理集束干預是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[3],其目的在于幫助醫務人員為病人提供盡可能優化的醫療護理服務。集束化護理是指成組出現的護理干預措施,一個集束應該包含3個～6個元素,每個元素都經臨床證實能改善病人臨床結局,各元素的共同實施比單獨執行更有效[3]。

1.2集束化鎮痛鎮靜護理策略Pandharipande等[4]最早闡述了以循證醫學為基礎建立起來的ABCDE集束化鎮痛鎮靜策略(the ABCDE bundle for analgosedation,ABCDE bundle),包括每日鎮靜中的喚醒、呼吸機撤離試驗中的呼吸同步、鎮靜和鎮痛藥物的選擇或應用、譫妄的監測和處理、早期運動和鍛煉。目標是減少過度鎮靜、機械通氣時間以及ICU獲得性譫妄和肌無力。

2集束化鎮痛鎮靜策略各項措施的證據支持及整體評價

集束干預策略中的每項措施通常由隨機對照實驗或是系統評價論證,保證該項措施在安全有效的前提下實施[1]。

2.1每日喚醒鎮靜是ICU常用的治療措施[5],鎮靜的理想目標為病人處于安靜狀態且易被喚醒,然而多數ICU病人存在鎮靜過度的問題。Kress等[6]最先提出每日喚醒鎮靜策略(daily interruption of sedation),在適當鎮痛的基礎上,調整鎮靜劑劑量達到目標鎮靜,通過對128例機械通氣病人進行隨機對照實驗發現,每日喚醒,又叫自發覺醒實驗(spontaneous awakening trials,SATs),能減少鎮靜鎮痛藥物使用總劑量,縮短機械通氣時間及ICU住院時間,減少神經功能評估實驗人數。陳泓伯等[10]通過每日喚醒在機械通氣鎮靜病人中應用效果的Meta分析顯示,每日喚醒能夠縮短機械通氣時間、ICU住院時間、降低氣管切開率。但是,Heffner[8]指出每日喚醒可能使病人遭受創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)。Kress等[9]研究顯示,實施SATs的干預組病人出現PTSD的概率明顯低于對照組,兩組的焦慮及抑郁發生率相似。Jackson等[10]研究了ABC(awakening and breathing coordination)實驗后1年病人的心理變化,結果顯示,兩組PTSD以及抑郁發生率無差異。這些研究結果表明,SATs沒有增加病人PTSD或其他心理異常的發生。Augustes等[11]通過Meta分析也證實了每日喚醒的安全性。

2.2呼吸同步自主呼吸實驗(spontaneous breathing trials,SBTs)用于檢測病人是否有能力維持自主呼吸,從而預測撤機成功的可能性[12]。呼氣末正壓通氣(PEEP)、持續正壓通氣(CPAP)、T管是評價病人是否完全耐受自主呼吸最常用的3種方式[13]。Esteban等[14]報道,SBTs能夠縮短脫機時間。隨后,Ely等[15]報道,這種呼吸治療方案與醫生主導的脫機相比明顯縮短拔管時間。目前已確立了把SBTs作為預測早期機械通氣脫機的有效方法[12]。

2.3每日喚醒與呼吸同步策略結合Girard等[16]最早將SATs與SBTs相結合,對336例病人進行隨機對照實驗,干預組將護士管理的SATs與呼吸治療師管理的SBTs相結合,使鎮靜和通氣管理更科學；對照組接受與SBTs結合的常規護理,結果顯示,干預組病人在無通氣支持下呼吸天數明顯高于對照組,昏迷時間縮短,而且追蹤調查發現,1年病死率降低了14%。Jackson等[10]隨機對照實驗表明,每日喚醒與呼吸同步策略能改善病人短期及長期預后,未增加不良反應發生率。

2.5譫妄的監測和管理目前關于譫妄的監測與管理這項措施尚無隨機對照實驗支持,譫妄在重癥機械通氣病人中的發生率高達60%～80%[3],在非機械通氣病人中發生率達20%～50%[24],譫妄延長了機械通氣時間、住院時間,損害病人認知功能[25]。馮潔惠等[3]研究認為,譫妄管理最重要的一步就是通過信效度高的評估工具進行早期識別。

2.6早期運動ICU護理的重點主要是復蘇和生存,往往忽視了神經肌肉功能的損傷[26],然而ICU獲得性肌無力在重癥病人中的發生率達25%～60%,延長了機械通氣時間、ICU治療時間,增加了病死率[21]。重癥病人的早期運動在預防功能損傷方面是安全、可行、有益的[27-28]。Morris等[29]對330例機械通氣病人早期運動鍛煉的隨機對照實驗發現,早期運動組的首次離床時間早于對照組,ICU治療時間與總住院日低于對照組。Schweickert等[30]對104例機械通氣病人進行了早期運動干預加每日喚醒的隨機對照實驗,觀察組病人在機械通氣早期進行運動治療與鎮靜喚醒相結合,對病人實施呼吸肌鍛煉,對照組則按照常規運動治療進行鍛煉,結果顯示早期物理治療能縮短譫妄持續時間,提高出院率,改善病人生活質量。耿夢雅等[31]研究結果與其大致相符。

2.7集束化鎮痛鎮靜策略的整體評價大多數支持集束化鎮痛鎮靜策略的理論依據都是通過對機械通氣病人進行隨機對照實驗得到的[32],且大部分隨機對照實驗是獨立地評價各項措施的安全性和有效性。Balas等[33]為驗證將集束化鎮痛鎮靜策略應用到所有重癥病人(包括機械通氣病人和非機械通氣病人)是否都安全有效,對不同ICU的296例病人進行研究的結果顯示,集束化鎮痛鎮靜策略的實施能減少病人機械通氣時間及譫妄時間,比實施普通護理的病人更早活動,說明在管理重癥病人上,集束化鎮痛鎮靜策略是十分有價值的工具,能夠在ICU中廣泛應用。

3實施集束化鎮痛鎮靜策略步驟

實施前,在ICU成立由醫生、呼吸治療師、物理治療師、藥劑師及護士組成的集束干預小組[34],小組成員經過培訓后開始實施集束化鎮痛鎮靜策略步驟。

3.1每日喚醒與自主呼吸每日上午中斷鎮痛鎮靜藥物注射,直到病人清醒并能遵照簡單的指令動作后開始進行自主呼吸實驗,判斷病人能否脫機及拔除氣管導管。如病人需要再上呼吸機,以停藥時鎮靜劑劑量的50%重新開始鎮靜,然后逐步調整至目標鎮靜。該步驟由護士實施并評價。喚醒期間進行自主呼吸試驗,觀察病人變化、呼吸機狀況及人機協調情況,自主呼吸實驗的實施和效果評價由醫生、呼吸治療師及護士共同完成。

3.2鎮痛鎮靜藥物的選擇對病人的疼痛情況與精神狀態進行評估,遵醫囑使用合適的鎮痛鎮靜及譫妄治療的藥物。2013年PAD指南推薦使用疼痛行為量表(BPS)或重癥疼痛觀察工具(CPOT)對ICU病人進行疼痛客觀評估[35]；指南提出Richmond躁動-鎮靜量表(RASS)和鎮靜-躁動量表(SAS)是評估成年ICU病人鎮靜質量與深度最為有效的工具[36]。經常評估鎮靜深度和躁動程度有助于選擇最佳鎮靜藥物，調整鎮靜藥物劑量,降低過度鎮靜的比例,達到合理的鎮靜水平,實現預期鎮靜目標[37]。

3.3譫妄的監測和處理譫妄評估工具中,信效度較好且最常用的兩種為ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)和ICU譫妄篩查表(ICDSC),CAM-ICU是目前ICU醫生和護士使用最為廣泛的譫妄評估工具,平均評估時間僅需2 min～5 min[35]。護士將譫妄與鎮靜量表相結合對病人進行譫妄評估,若為陽性,再由醫生進行鑒別診斷。

3.4早期運動和鍛煉根據病人的意識、病情、肌力分級進行運動鍛煉[3]。目前,國際認可的機械通氣病人早期運動治療方案為四步運動鍛煉方案[30]。首先判斷病人的意識是否清醒,然后根據病人運動反應情況分層級進行管理。原則上昏迷的病人應進行一級運動；經口管氣管插管、氣管切開的病人應進行一級至二級運動；意識清醒的病人適宜二級、三級、四級運動方式[31]。

4護士在實施集束化鎮痛鎮靜策略中的角色

4.1觀察者和評估者護士在為病人實施每日喚醒、自主呼吸、鎮痛鎮靜期間要密切觀察病情變化,發現異常及時處理,以減少對病人的不良影響,確保治療安全。觀察和評估是護理工作的重要內容,只有通過觀察、評估才能確定病人實施集束化鎮痛鎮靜策略的效果,為臨床決策提供依據[34]。

4.2溝通者和管理者集束化鎮痛鎮靜策略的每個步驟都需要護士參與或護士與其他參與者的溝通。確定能否拔除病人氣管插管需要護士與呼吸治療師及醫生協商,能否早期運動需要護士與物理治療師及醫生協商。護士也是將集束化鎮痛鎮靜策略實施到不同地區、不同機構的管理者,護士了解所在醫院的條件,能夠在資源以及培訓方面提出建設性的意見,以促進集束化鎮痛鎮靜策略的實施[5]。

4.3推動者Reimers等[38]研究分三步強調了臨床護理專家(CNS)在實施集束化鎮痛鎮靜策略過程中作為推動者的重要角色。第1步,CNS通過對護士、呼吸治療師做調查,了解其對機械通氣譫妄病人的認知,再通過舉辦研討會、網上學習、電子郵件、交流公告、ICU查房等形式改變其對于譫妄管理的傳統觀點；第2步,確保臨床護士對CAM-ICU的正確使用；第3步,在外界支持下,對每個病人每日實行集束化鎮痛鎮靜策略。ICU獲得性譫妄和肌無力增加了醫院成本、病人住院時間及其他不良后果,但是,上述問題能夠通過實踐中的密切觀察而預防或減輕。國外學者推薦實施ABCDE集束化鎮痛鎮靜策略,以改善重癥病人的機體功能和認知能力[39]。然而這種集束干預在國內還處于起步階段,只有馮潔惠等[3]進行了相關的研究。雖然有利于ABCDE bundle實施的因素有很多,如ICU各學科間的交流、多樣化的培訓、領導及相關文件的支持、ICU的大小[40]、ICU工作人員的經驗[41]、電子健康記錄[42]的使用等,但是想要成功實施ABCDE bundle仍有很多困難需要解決,包括ICU工作人員相關知識缺乏、人力耗費導致的工作負擔加重、影響病人休息或安全及各學科間溝通的困難[3]等。因此,還應進一步探索及明確其意義,同時建立符合我國ICU的相關管理制度、技術規范來發揮其更大的效益。

參考文獻:

[1]Strom T,Toft P.Sedation and analgesia in mechanical ventilation[J].Semin Respir Crit Care Med,2014,35(4):441-450.

[2]Morandi A,Brummel NE,Ely EW.Sedation,delirium and mechanical ventilation:the “ABCDE”approach[J].Current Opinion in Critical Care,2011,17(1):43-49.

[3]馮潔惠,高春華,徐建寧.集束干預策略應用于機械通氣鎮痛鎮靜患者的效果評價[J].中華護理雜志,2012,47(7):599-602.

[4]Pandharipande P,Banerjee A,McGrane S,etal.Liberation and animation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back-end of critical care[J].Crit Care,2010,14(3):157.

[5]Balas MC,Vasilevskis EE,Burke WJ,etal.Critical care nurses’ role in implementing the “ABCDE bundle” into practice[J].Critical Care Nurse,2012,32(2):35-47.

[6]Kress JP,Pohlman AS,O’Connor MF,etal.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].New England Journal of Medicine,2000,342(20):1471-1477.

[7]陳泓伯,劉俊,陳利欽,等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜患者中應用效果的meta分析[J].中華護理雜志,2014,49(9):1029-1034.

[8]Heffner JE.A wake-up call in the intensive care unit[J].The New England Journal of Medicine,2000,342(20):1520-1522.

[9]Kress JP,Gehlbach B,Lacy M,etal.The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2003,168(12):1457-1461.

[10]Jackson JC,Girard TD,Gordon SM,etal.Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2010,182(2):183-191.

[11]Augustes R,Ho KM.Meta-analysis of randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients[J].Anaesthesia and Intensive Care,2011,39(3):401-409.

[12]Hooper MH.Sedation and weaning from mechanical ventilation:linking spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials to improve patient outcomess[J].Crit Care Clin，2009，25(3):515.

[14]Esteban A,Alia I,Gordo F,etal.Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,1997,156(2):459-465.

[15]Ely EW,Baker AM,Dunagan DP,etal.Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously[J].New England Journal of Medicine,1996,335(25):1864-1869.

[16]Girard TD,Kress JP,Fuchs BD,etal.Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial):a randomised controlled trial[J].The Lancet,2008,371(9607):126-134.

[17]Reade MC,Finfer S.Sedation and delirium in the intensive care unit[J].New England Journal of Medicine,2014,370(5):444-454.

[18]Gradwohl-Matis I,Mehta S,Dünser MW.What’s new in sedation strategies?[J].Intensive Care Medicine,2015，41(9)：1696-1699.

[19]Fraser GL,Devlin JW,Worby CP,etal.Benzodiazepine versus nonbenzodiazepine-based sedation for mechanically ventilated,critically ill adults:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Critical Care Medicine,2013,41(9):S30-S38.

[20]馬朋林.2013 ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄臨床治療指南中的問題與答案[J].臨床外科雜志,2014(6):383-385.

[21]Riker RR,Shehabi Y,Bokesch PM,etal.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial[J].JAMA,2009,301(5):489-499.

[22]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,etal.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307(11):1151-1160.

[23]Strom T,Martinussen T,Toft P.A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomised trial[J].Lancet,2010,375(9713):475.

[24]Hsieh SJ,Ely EW,Gong MN.Can intensive care unit delirium be prevented and reduced?lessons learned and future directions[J].Annals of the American Thoracic Society,2013,10(6):648-656.

[25]Al-Qadheeb NS,Balk EM,Fraser GL,etal.Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality:a systematic review and meta-analysis[J].Critical Care Medicine,2014,42(6):1442-1454.

[26]Cheung M.An evidence-based guideline on early mobilization of mechanically ventilated patients[D].Hong Kong：the University of Hong Kong,2013：1.

[27]Brummel NE,Jackson JC,Girard TD,etal.A combined early cognitive and physical rehabilitation program for people who are critically ill:the activity and cognitive therapy in the intensive care unit(ACT-ICU)trial[J].Physical Therapy,2012,92(12):1580-1592.

[28]Bailey P,Thomsen GE,Spuhler VJ,etal.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J].Crit Care Med,2007,35(1):139-145.

[29]Morris PE,Goad A,Thompson C,etal.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J].Crit Care Med,2008,36(8):2238-2243.

[30]Schweickert WD,Pohlman MC,Pohlman AS,etal.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet，2009,373:1874-1882.

[31]耿夢雅,陳美華,蘇思敏,等.ICU機械通氣患者早期運動干預研究進展[J].護理學報,2014，21(10):36-38.

[32]Wunsch H,Wagner J,Herlim M,etal.ICU occupancy and mechanical ventilator use in the United States[J].Crit Care Med,2013,41:2712-2719.

[33]Balas MC,Vasilevskis EE,Olsen KM,etal.Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination,delirium monitoring/management,and early exercise/mobility(ABCDE) bundle[J].Critical Care Medicine,2014,42(5):1024.

[34]Balas MC,Burke WJ,Gannon D,etal.Implementing the awakening and breathing coordination,delirium monitoring/management,and early exercise/mobility bundle into everyday care:opportunities,challenges,and lessons learned for implementing the ICU pain,agitation,and delirium guidelines[J].Critical Care Medicine,2013,41(9):S116-127.

[35]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,etal.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[36]Barr J,Kishman CP,Jaeschke R.The methodological approach used to develop the 2013 pain,agitation,and delirium clinical practice guidelines for adult ICU patients[J].Critical Care Medicine,2013,41(9):S1-S15.

[37]閆肅,戴體俊,李茂琴.重癥監護病房患者鎮痛鎮靜的研究進展[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2014,8(18):3350-3353.

[38]Reimers M,Miller C.Clinical nurse specialist as change agent:delirium prevention and assessment project[J].Clinical Nurse Specialist,2014,28(4):224-230.

[39]Banerjee A,Girard TD,Pandharipande P.The complex interplay between delirium,sedation,and early mobility during critical illness:applications in the trauma unit[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2011,24(2):195.

[40]Carrothers KM,Barr J,Spurlock B,etal.Contextual issues influencing implementation and outcomes associated with an integrated approach to managing pain,agitation,and delirium in adult ICUs[J].Critical Care Medicine,2013,41(9):S128-S135.

[41]Devlin JW,Pohlman AS.Everybody,every day:an“awakening and breathing coordination,delirium monitoring/management,and early exercise/mobility”culture is feasible in your ICU[J].Critical Care Medicine,2014,42(5):1280-1281.

[42]Collinsworth MPH,Ashley W,Masica MD,etal.Modifying the electronic health record to facilitate the implementation and evaluation of a bundled care program for intensive care unit delirium[J].eGEMs,2014,2(1):20.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-07-02;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.003

文章編號：1009-6493(2016)03C-1031-04

作者簡介張婷婷,碩士研究生在讀，單位：130021，吉林大學護理學院；李夢媛、彭歆單位：130021，吉林大學護理學院；李文濤(通訊作者)單位：116622，大連大學護理學院。