收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤在前交叉韌帶重建術后的作用*

(武漢大學 中南醫院， 湖北 武漢　4300071)

?

收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤在前交叉韌帶重建術后的作用*

(武漢大學 中南醫院， 湖北 武漢4300071)

[摘要]目的： 探討超聲引導下收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤在膝關節鏡下前交叉韌帶重建術術后的鎮痛作用和早期的康復作用。方法： 行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術患者60例，隨機均分為收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤組(A組， 0.375%羅哌卡因30 mL進行收肌管阻滯、0.2%羅哌卡因50 mL進行膝關節后方浸潤)和對照組(B組， 0.9%生理鹽水30 mL進行收肌管阻滯、0.9%生理鹽水50 mL膝關節后方浸潤)，觀察2組患者術后2、4、8、24及48 h膝關節的靜息時和活動時視覺模擬疼痛評分(VAS)，比較2組患者術后24 h和48 h的膝關節活動度及患肢首次行主動直腿抬高時間及術后使用鎮痛藥物的不良反應。結果： 術后 2、4、8、24及48 h，A組患者的靜息痛、活動痛VAS評分低于B組、主動膝關節活動度優于B組(P<0.05或P<0.01)； 2組患者均在術后早期能夠進行直腿抬高鍛煉，但首次直腿抬高時間比較，差異無統計學意義(P=0.077)。結論： 超聲引導下收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤可以為膝關節鏡前交叉韌帶手術患者提供良好的術后鎮痛效果及術后康復。

[關鍵詞]收肌管阻滯； 膝關節后方浸潤； 前交叉韌帶重建術； 視覺模擬疼痛評分； 術后鎮痛

前交叉韌帶重建術術后需要早期康復鍛煉、最大限度地促進膝關節運動功能的恢復。術后的疼痛常會限制患者進行早期的康復鍛煉，從而影響膝關節功能的恢復。因此，充分的術后鎮痛對手術患者進行早期的功能鍛煉至關重要。收肌管阻滯被證實能提供與股神經阻滯相同的鎮痛效果，并且對股四頭肌肌力的影響更小[1]。但是，由于膝關節后方的感覺由閉孔神經或坐骨神經支配，因此收肌管阻滯不能阻滯膝關節后方的感覺[2]。關節腔內局部浸潤麻醉(local infiltration analgesia )通過向關節周圍(包括后關節囊及髁間窩區域、前關節囊和內、外側副韌帶區域內、脂肪及皮下組織)注射一定劑量的局麻藥阻滯膝關節周圍的皮神經，從而減輕膝關節手術后的疼痛[3]。為探討膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后最大限度地減少疼痛而又不影響患者的早期康復鍛煉，本研究在超聲引導下采用收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤，觀察其在關節鏡下前交叉韌帶重建術術后鎮痛作用和早期的康復作用。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年10月～2015年10月擬行關節鏡下前交叉韌帶重建術患者60例，經醫院倫理委員會審批同意，患者或授權委托人簽署知情同意書。納入標準：年齡18～60歲，體重指數18～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除區域阻滯禁忌癥(過敏、局部感染等)、慢性疼痛、術前有患側肢體的神經病理學改變、下肢手術或創傷史、手術切口感染、不能正確理解視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)、長期使用阿片類藥物或酒精濫用、糖尿病合并外周神經病變、肝腎功能明顯異常患者，剔除神經阻滯失敗或因各種原因未能配合完成研究者。

1.2方法

60例患者隨機分為收肌管阻滯聯合膝關節后方浸潤組(A組)和對照組(B組)，每組30例。所有患者入院后進行術前疼痛宣教及術前VAS評分培訓，術前 1 d對患者進行術后鎮痛及早期功能鍛煉教育。收肌管阻滯部位為大腿中段水平，將超聲高頻線陣探頭(6～13 Hz，SonoSite、M-Turbo、Bothell、WA、美國)橫向置于髂前上棘與髕骨的中點，辨認縫匠肌、股動脈、收肌管等重要解剖結構，采用平面內技術進針，A組注入0.375%羅哌卡因30 mL，B組注入0.9%生理鹽水30 mL。膝關節后方浸潤法：完成移植韌帶重建后，在縫合皮膚前，向A組后關節囊及髁間窩區域注射0.2%羅哌卡因50 mL，B組注入0.9%生理鹽水50 mL。患者入手術室，接心電監護后，即開始神經阻滯，神經阻滯完成后20 min，評估神經阻滯的效果。所有患者均采用全身麻醉。芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg進行誘導麻醉后，插入合適大小的喉罩進行機械通氣。切開皮膚前給予帕瑞昔布鈉40 mg，術中以丙泊酚3～4 mg/(kg·h)瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。在術中假體安放完成后，向膝關節側方及后方分別注入0.2%的羅哌卡因50 mL。縫合皮膚前給予0.6 mg/kg劑量的羥考酮，并逐漸停用麻醉藥。

1.3觀察指標

記錄術后2、4、8、24及48 h 靜息狀態、主動運動(直腿抬高)及被動運動(被動膝關節屈曲60°)時的VAS評分，首次直腿抬高時間、24及48 h膝關節活動度。疼痛評價采用VAS評分，使用正面可在0～10游動的VAS評分標尺，患者根據自我感覺疼痛程度移動標尺，記錄VAS標尺上的數字，評分范圍為0～100 mm，可以精確到毫米。分值越大，疼痛越劇烈，0分為無痛，100 mm為最痛。膝關節活動度測量方法：患者取坐位，將通用量角器的軸心對準股骨外踝，固定臂與股骨長軸平行，其移動臂平行脛骨，當膝關節屈曲時，移動臂隨脛骨運動而運動，當膝關節屈曲達到最大位時，讀出移動臂與固定壁的夾角。

1.4統計學分析

2結果

2.1一般資料和圍術期指標

本試驗納入 60 例患者，1 例患者神經阻滯無效，5例在術后24 h時拒絕配合完成試驗被剔除，共 54例患者完成了試驗，A、B組分別為27例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、ASA分級、手術時間、術中丙泊酚用量、術中瑞芬太尼用量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組前交叉韌帶重建術患者一般資料

2.2術后疼痛VAS評分

與B組比較， (1)P<0.01，(2)P<0.05圖1　兩組前交叉韌帶重建患者術后的靜息痛和活動痛 VAS評分Fig.1　VAS scores evaluating rest pain and active pain of patients in 2 groups undergoing anterior cruciate ligament reconstruction

術后，A組患者的疼痛滿意度明顯高于B組患者。A組術后 2、4、8、24及48 h靜息痛 VAS評分、活動痛VAS評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見圖1。2.3術后膝關節活動度及首次直腿抬高時間

術后24及48 h，A組主動膝關節活動度優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2。A組與B組的患者均在術后早期能夠進行直腿抬高鍛煉，A組術后平均首次直腿抬高時間[(2.0±0.0)h]與B組[(2.0±0.6)h]比較，差異無統計學意義(P=0.077)。

2.4術后鎮痛藥使用及不良反應

兩組患者術后均未使用其他鎮痛藥物，未出現頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等副作用。

3討論

流行病學的數據顯示前交叉韌帶撕裂的患者中主要是年輕愛運動者，在前交叉韌帶重建術術后對功能恢復及回歸運動的期望比較高[4]。而術后的功能鍛煉，特別是及早、有效的主動鍛煉有助于改善手術后的治療效果。本研究結果顯示A組在關節鏡下前交叉韌帶重建術后2、4、8、24及48 h的靜息VAS評分和活動VAS評分均顯著低于B組(P<0.01或0.05)，且A組患者在術后24、48 h進行主動膝關節活動時，活動度明顯大于B組(P<0.01)，提示收肌管阻滯聯合膝關節后方局部浸潤在關節鏡下前交叉韌帶重建術后能夠提供良好的術后鎮痛，為患者及早進行康復鍛煉提供條件。

(1)與B組比較， P<0.05圖2　兩組前交叉韌帶重建患者術后的膝關節活動度Fig.2　The activity of knee joint of patients in 2 groups undergoing anterior cruciate ligament reconstruction

Tetzlaff等[5]研究指出，除后方關節囊外，膝關節均接受股神經支配。但是股神經阻滯多會影響患者的股四頭肌肌力，不利于患者的早期運動[6-7]。收肌管內包有隱神經、股神經的股內側肌支、股內側皮神經、內側韌帶神經和閉孔神經的關節支等感覺神經，，收肌管阻滯可以提供和股神經相似的鎮痛效果，并且對運動功能影響較小[8-10]。本研究結果顯示膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后A組與B組的患者均可在術后2 h完成直腿抬高的功能鍛煉，表明收肌管阻滯對股四頭肌肌力影響較小。

Espelund M等[11]的研究結果顯示，收肌管阻滯組與對照組在關節鏡下前交叉韌帶重建術后各時間點的靜息痛和活動痛的VAS評分均無統計學差異。這個結果與本研究結果并不一致，原因可能是Espelund M僅采用了收肌管阻滯，卻忽略了前交叉韌帶重建術后膝關節后方的疼痛。另外，本研究還發現，A組患者術中靜脈麻醉藥丙泊酚及瑞芬太尼的用量與B組差異并無統計學意義(P=0.165,P=0.057)，也提示單純的收肌管阻滯并不能為患者提供完善的鎮痛從而減少術中靜脈麻醉藥丙泊酚及瑞芬太尼的用量。從手術方式來看，患者前叉韌帶重建術后的疼痛主要來源于髕骨處皮膚切口處的疼痛和膝關節后方取腱和移植肌腱時造成的皮下組織和深筋膜損傷的疼痛。髕骨皮膚切口處的感覺由股神經支配，半腱半膜肌由坐骨神經支配[12-13]。有研究顯示，前交叉韌帶重建術后的疼痛主要來源于膝關節后方，而收肌管阻滯只能阻滯膝部前側和內側的感覺神經，因此并不能完全阻斷膝關節手術后的痛覺[14]。關節腔局部浸潤鎮痛(LIA)作為一種有效、安全的術后鎮痛方法，已經證明在全膝關節置換術后可以促進術后早期功能鍛煉[15]。本研究的結果證明，收肌管阻滯聯合膝關節后方局部浸潤有效地減輕了關節鏡下前交叉韌帶重建術后的靜息痛和活動痛。

綜上所述，收肌管阻滯聯合膝關節后方局部浸潤能夠為行關節鏡下前交叉韌帶重建術的患者提供滿意的術后鎮痛，從而為術后及早、有效地進行康復鍛煉提供條件，但是，收肌管阻滯聯合膝關節后方局部浸潤對行關節鏡下前交叉韌帶重建術的患者的遠期效益尚需進一步研究。

4參考文獻

[1]Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial[J].Anesthesiology， 2014(3):540-550.

[2]JSafa B, Gollish J, Haslam L, et al. Comparing the effects of single shot sciatic nerve block versus posterior capsule local anesthetic infiltration on analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, double-blinded, controlled trial. Arthroplasty， 2014(6):1149-1153

[3]Perret M, Fletcher P, Firth L, et al. Comparison of patient outcomes in periarticular and intraarticular local anaesthetic infiltration techniques in total knee arthroplasty. J Orthop Surg Res， 2015(1):119.

[4]Freedman KB, Amato D, Nedeff DD, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a meta analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. The American Journal of Sports Medicine， 2003(1): 2-11.

[5]Tetzlaff JE, Andrish J, O'Hara JJ, et al. Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth， 1997(7):542-545.

[6]Kandasami M, Kinninmonth AW, Sarungi M, et al. Femoral nerve block for total knee replacement-a word of caution [J]. Knee, 2009(2): 98-100.

[7]Atkinson HD, Hamid I, Gupte CM, et al. Postoperative fall after the use of the 3-in-1 femoral nerve block for knee surgery: a report of four cases. J Orthop Surg (Hong Kong), 2008(3):381-384.

[9]AKim DH, Lin Y, Goytizolo EA, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology, 2014(3):540-550.

[10]EI AhI MS. Femoral nerve block versus adductor canal block for postoperative pain control after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled double blind study. Saudi J Anaesth, 2015(3):279-282.

[11]Espelund M, Fomsgaard JS, Haraszuk J, et al. Analgesic efficacy of ultrasound-guided adductor canal blockade after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol, 2013(7):422-428.

[12]Melnyk M, Faist M, Gothner M, et al. Changes in stretch reflex excitability are related to "giving way" symptoms in patients with anterior cruciate ligament rupture. J Neurophysiol, 2007(1):474-480.

[13]安小春，柴勇，韓勝浩,等.半腱肌、半膜肌運動點和肌內神經末梢分布區域的解剖學.解剖學雜志, 2009(2):257-259.

[14]Mehdi M, Hossein F, Seyed HR, et al. Pain management for total knee arthroplasty: single-injection femoral nerve block versus local infiltration analgesia. Iran Red Crescent Med J, 2014(1): e13247.

[15]Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al. Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty. Acta Orthop, 2010(3):354-360.

(2015-10-11收稿，2015-12-07修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉華

The Function of Adductor Canal Block Combined with Posterior Knee Infiltration in Postoperative Rehabilitation after Arthroscopic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament

ZHOU Miaomiao, DING Huang, KE Jianjuan

(ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,Hubei,China)

[Abstract]Objective: To investigate the function of ultrasound-guided adductor canal block combined with posterior knee infiltration in the postoperative analgesia and early postoperative rehabilitation after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction operation. Methods: 60 patients who underwent arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) were chosen and randomly divided into two groups: adductor canal block combined with posterior knee infiltration group (group A, adductor canal block with 0.375%ropivacaine 30 mL, posterior knee infiltration with 0.375%ropivacaine 50 mL) and control group (group B, adductor canal block with 0.9% NS 30 mL, posterior knee infiltration with 0.9% NS 50 mL), 30 cases in each group.2 h,4 h,8 h,24 h,48 h after operation, rest pain and active pain scores of knee joint in two groups were observed and compared. The activity of the knee joint was recorded 24 h and 48 h after operation, first straight leg raising time was recorded and adverse drug reactions of analgesic drugs were also compared between two groups. Results: There were statistically differences between group A and group B in the rest pain and active pain scores 2 h,4 h,8 h,24 h,48 h after operation(P<0.05 or P<0.01). The activity of knee joint was significantly higher in group A than that in group B 24 h and 48 h after operation (P<0.05). There was no significant difference between group A and group B in the first straight leg raising time (P=0.077). Conclusion: Patient undergoing ultrasound-guided adductor canal block combined with posterior knee infiltration in the anterior cruciate ligament surgery can get good analgesic effect and better early postoperative rehabilitation.

[Key words]adductor canal block; posterior knee infiltration; arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction operation; visual analog pain score; postoperative analgesia

[中圖分類號]R614.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)01-0081-04

*[基金項目]國家自然科學基金項目 (81471858)

**通信作者 E-mail:1219628972@qq.com

網絡出版時間：2016-01-07網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.2041.048.html