壯醫經筋療法治療頸椎病療效的Meta分析

楊向宏 謝璋慶 祖浣毓 梁海月 姜 楓

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011

頸椎病是一種以椎間盤及椎體退行性病理改變為基礎的疾病，主要由于椎管狹窄壓迫脊髓、椎動脈、神經及周圍組織肌肉引起一系列功能障礙的綜合征，為五大慢性疼痛疾病之一，并隨著生活方式的改變導致其發病率不斷上升并趨于年輕化[1-3]。目前西醫學以手術、藥物或頸椎牽引為主要治療方式，但手術費用高、風險大，藥物等非手術方式療效較差且病情易反復[4]。壯醫經筋療法作為壯醫特色技法之一，其特點是直達病所、有效的松解粘連、快速暢通瘀阻的氣血，并有療效顯著、不良反應少等優勢[5-7]。目前關于壯醫經筋療法治療頸椎病已有一定的研究，但研究的樣本量較小，療效和安全性尚無明確的結論和證據。因此，本研究旨在對已經發表的相關文獻進行Meta分析，以期為進一步客觀評價壯醫經筋療法治療頸椎病的有效性和安全性，并提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science數據庫發表的壯醫經筋療法治療頸椎病的中文/英文公開發表的隨機對照試驗。中文檢索詞為“壯醫經筋/壯醫、頸椎病/活邀尹(壯醫病名)、隨機”；英文檢索詞為“zhuang medical meridian therapy/jingjin therapy of zhuang medicine/zhuang medicine，cervical spondylosis，random”。計算機檢索時間限定為建庫至2022年10月30日。

1.1 納入標準 ①研究設計：隨機對照試驗。②納入對象類型：年齡、性別等不限，任何確診頸椎病的患者。③對照組采用除壯醫經筋療法以外的其他療法，試驗組包括壯醫經筋療法作為干預措施。④結局指標為治療頸椎病的療效。

1.2 排除標準 ①會議論文、碩士論文、綜述及系統評價類文獻；②重復發表；③研究設計不合理；④原始研究數據粗糙，難以進行二次合并、轉換和使用；⑤未明確對頸椎病干預的試驗；⑥壯醫經筋療法作為輔助療法。

1.3 文獻質量評價 按照cochrane handbook 6.2中偏倚風險評估工具對符合納入標準和排除標準后的文獻進行質量評價，判斷分為低風險、一些擔憂、高風險[8]。由2名研究者獨立完成，將各自文獻質量評價分為A、B、C三級，若無法決定時由第3名研究者評價協商一致。

1.4 資料提取 由2名研究者獨立進行全文閱讀后進行提取資料并制作文獻特征表，內容包括：第一作者、發表時間、研究對象樣本量、干預時間、干預措施、測評指標及評價工具、評價時間等。并將納入研究的文獻統一療效標準：痊愈、顯效、有效、臨床控制等均視為有效 (有效=痊愈+顯效+有效+臨床控制)。如遇分歧，通過討論或由第3位研究者分析決定。

1.5 統計分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4進行Meta分析，并制作森林圖。總體療效用比值比(odds ratio，OR)進行合并，疼痛嚴重程度用加權均數差(WMD)作為治療效應，用Q檢驗和I2值進行異質性檢驗。①當P>0.10，I2<50%，異質性較小，則采用固定效應模型；②當50%75%提示為異質性高，分析其異質性來源，若無臨床或方法學異質性則采用隨機效應模型。若研究間存在明顯的臨床或方法學異質性，則不進行合并，只對其進行描述性的定性分析。繪制倒漏斗圖分析其是否存在發表性偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果和納入文獻的基本特征 共納入8項RCTs[9-16]，納入的研究兩組基線大致相似，具有可比性。文獻篩選流程及結果如圖1所示，各文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻基本特征表

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價 納入的8項研究[9-16]均提到了隨機，其中5項[9-10，12-13，15]采用隨機數字表法，評為B級，其余研究未提及具體隨機方式或者方法風險較高，評為C級。納入的研究均未提及分配隱藏方案、盲法等；病例均無失訪或退出等情況；均不存在選擇報告問題，結局數據均完整(如圖2、圖3所示)。文獻總體質量一般。

圖2 偏倚風險結果比例圖

圖3 偏倚風險評估結果總結圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 壯醫經筋療法治療頸椎病的療效分析 納入的8項[9-16]研究均進行了總體療效評價，研究對象共769例，其中壯醫經筋組419例，對照組350例。異質性檢驗結果：P=0.91，I2=0%，表明各研究間異質性小，故采用固定效應模型分析。結果顯示(如圖4所示)，壯醫經筋療法治療頸椎病總體療效優于對照組，差異有統計學意義[OR=7.73，95%CI(4.08，14.65)，P<0.01]。

圖4 壯醫經筋療法治療頸椎病療效的Meta分析圖

2.3.2 壯醫經筋療法治療神經根型頸椎病的療效分析 納入的研究中，有5項[9-12，14]研究對象為神經根型頸椎病，研究對象共417例，其中壯醫經筋組210例，對照組207例。異質性檢驗結果：P=0.75，I2=0%，表明各研究間異質性小，故用固定效應模型。結果顯示(如圖5所示)，說明壯醫經筋療法治療神經根型頸椎病總體療效優于對照組，差異有統計學意義[OR=6.65，95%CI(3.02，14.62)，P<0.01 ]。

圖5 壯醫經筋療法治療神經根型頸椎病療效的Meta分析圖

2.3.3 壯醫經筋療法治療椎動脈型頸椎病的療效分析 納入的研究中，有2項[15-16]研究對象為椎動脈型頸椎病，研究對象共252例，其中壯醫經筋組159例，對照組93例。異質性檢驗結果：P=0.73，I2=0%，表明各研究間異質性小，故用固定效應模型。結果顯示(如圖6所示)，說明壯醫經筋療法治療椎動脈型頸椎病總體療效優于對照組，差異有統計學意義[OR=8.38，95%CI(2.57，27.34)，P<0.01 ]。

圖6 壯醫經筋療法治療椎動脈型頸椎病療效的Meta分析圖

2.3.4 壯醫經筋療法對比常規針刺治療頸椎病的療效分析 納入的研究中，有3項研究的對照措施均為常規針刺且試驗組僅使用壯醫經筋療法，研究對象共240例，其中壯醫經筋組120例，對照組120例。異質性檢驗結果：P=0.38，I2=0%，表明各研究間異質性小，故用固定效應模型。結果顯示(如圖7所示)，說明壯醫經筋療法治療頸椎病總體療效優于常規針刺，差異有統計學意義[OR=9.85，95%CI(2.60，37.40)，P<0.01 ]。

圖7 壯醫經筋療法對比常規針刺治療頸椎病的療效圖

2.3.5 VAS評分分析 納入的研究中，共5項[9-11，13-14]采用VAS評分量表評估了疼痛嚴重程度，其中4項[10-11，13，15]可提取具體數值，研究對象共336例，其中壯醫經筋組169例，對照組167例。異質性檢驗結果：P<0.05，I2=83%，表明各研究間異質性較大，由于各研究間具有臨床同質性，故采用隨機效應模型分析。結果顯示(如圖8所示)，表明壯醫經筋組的患者疼痛改善優于對照組，差異有統計學意義[WMD=-1.69，95%CI(-2.45，-0.92)，P<0.01 ]。

圖8 壯醫經筋療法治療頸椎病的VAS評分分析圖

2.4 發表偏倚評估 本研究以總體療效OR制作漏斗圖，各點分布對稱欠佳，不能排除發表偏倚(如圖9所示)。

圖9 壯醫經筋療法治療頸椎病療效Meta分析漏斗圖

2.5 安全性評價 納入的研究中1項[12]報道了未出現不良反應發生的情況，其余均未報道是否有發生不良反應。

2.6 敏感性分析 對納入的研究分別進行逐篇剔除、換用隨機效應模型，異質性檢驗均未明顯改變，說明本結果較為穩健可靠。

3 討論

《靈樞·經筋》云：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”[17]闡明了經筋病的病因病機。明代張介賓論及經筋的功能特點：“經筋連綴百骸，故維絡周身，各有定位。”[18]經筋在人體起連接關節，司運動的功能。經筋有大筋、小筋、宗筋、膜筋、維筋、膂筋之分，遍布全身，防治疾病需調治經筋。頸椎病是一個筋骨同病、以筋為先的疾病，筋的異常與頸椎病的發生密切相關，諸多研究表明針對筋干預的頸椎功能鍛煉能有效改善頸椎病的癥狀[19-22]。壯醫認為頸椎病屬于壯醫“活邀尹”范疇，主要因頸椎長期勞損、骨質增生或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓，龍路和火路不通，出現一系列功能障礙的臨床綜合征[7]。近年來諸多研究[23-24]表明，使用壯醫經筋療法在改善患者頸背部的一系列不適癥狀中療效確切，其“理筋”“松肌”“解結”“調骨”的對癥治療作用符合生物力學原理，且優于傳統方法，并能使患者的病程縮短和降低醫療費用。

壯醫經筋療法是在壯醫理論的指導下，以壯醫經筋的手法專家黃敬偉為代表的壯醫醫家在長期的醫療實踐中創立的一種外治法。該療法通過壯醫理筋手法、固灶刺筋法及經筋拔罐法治療經筋病，以達到暢通三道兩路，平衡氣血陰陽，恢復天、地、人三氣同步從而達到治病目的的壯醫綜合消灶療法，也是目前壯醫治療頸椎病的一種療效顯著的方法[5，7，25]。從現代解剖及臨床來看，當肩胛提肌、斜方肌和菱形肌等肌群經過長期、反復的過度牽拉、勞損病變后會形成條索、結節、粘連及瘢痕，甚至骨性贅生物，即形成筋結點(又稱病灶)，影響局部血流的通暢和產生疼痛、局部功能障礙等病理變化[26-27]。該療法的作用原理主要為通過轉換力的作用(力的大小、方向、作用點)，調節能量轉換，通調火路，提高機體的代謝功能，加速修復損傷的軟組織，暢通龍路、促進循環達到防治疾病的目的[5，7]。治療機制或與改善脊柱力學結構、消除周圍組織炎癥、緩解肌肉痙攣、改善血流和神經卡壓，和通過影響TNF-α、IL-1β、IL-6以及PGE2等血清炎性因子的水平以改善疼痛癥狀等相關[28-30]。未來可從動物、尸體標本、在體及生物力學模型等角度開展相關研究其療效的作用機制[31]，以進一步發揮該療法的優勢。

本研究依據循證醫學的原則和要求，使用嚴謹的檢索策略及納入標準收集國內外相關研究，但相關的臨床隨機對照試驗較少，本次納入分析的研究總體質量一般。納入的研究干預時間不同，且存在一定的發表偏倚。Meta分析結果表明：壯醫經筋療法治療頸椎病、神經根型和椎動脈型頸椎病、對比常規針刺的總體療效均顯著優于對照組，并在減輕疼痛的嚴重程度上顯著優于對照組，可認為壯醫經筋療法治療頸椎病的療效確切，且不良反應發生率較低，安全性高。本研究納入的患者類型主要為神經根型頸椎病，考慮與該類型在頸椎病類型中占比最大且嚴重影響人們的日常生活和工作等因素有關[32-33]。本研究納入的文獻多為治療結束后的療效評價，僅1篇[12]評估了治療后3個月的癥狀改善為壯醫經筋療法顯著優于常規推拿手法(P<0.05)，故未能分析治療的遠期療效。

未來在臨床試驗中，應嚴格按照循證醫學的原則做到隨機、對照、盲法、可重復。在樣本確立過程中，應有統一的納入、排除、脫落標準。應規范使用隨機化和注意分配與隱藏的盲法。壯醫經筋療法操作本身不易使用盲法，可以選用傳統針灸、推拿、拔罐，非針對病灶治療等措施以減少患者心理因素對試驗產生的偏倚，應重視隨訪與保證結局數據的完整。

綜上所述，相比手術的高費用、高風險和一些藥物的不良反應、療效欠佳，壯醫經筋療法具有經濟實惠、療效顯著等特色優勢[34]，壯醫經筋療法治療頸椎病療效確切，操作方便、安全性高、經濟便民，值得進一步推廣應用于頸椎病的治療。國內研究者應更加注重方法學的研究報道，確保研究方案的規范和嚴謹，提高研究質量。本研究結果需開展多中心、大樣本、嚴格遵循循證原則的RCT和臨床機制研究以進一步驗證。