中山地區高危型HPV基因分型特點及與陰道微生態功能、中醫體質的相關性分析

王山云 曾建峰

中山市中醫院，廣東 中山 528400

人類乳頭狀瘤病毒(HPV)包括一個DNA病毒家族，通過直接接觸傳播，導致肛門-生殖器和上氣消化道皮膚和黏膜的良性和惡性病變。到目前為止，已發現了200 多種HPV類型[1-2]。全世界發生的所有癌癥中有近5%可歸因于HPV，每年有63 萬新發癌癥病例，使這種病毒成為癌癥最重要的感染原因之一[3]。宮頸持續性高危型HPV是宮頸癌的最主要病因，其中16型，18型可導致約70%的宮頸癌變。宮頸癌在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，在發展中國家呈逐年增多并年輕化趨勢，嚴重威脅著女性身心健康及家庭幸福。HPV疫苗能有效預防HPV感染，但國內外不同地區人群HPV基因分型有明顯差異[4]。近年來，隨著分子生物學的發展，研究發現病毒感染、疾病發生與陰道微生態環境密切相關。陰道微生態平衡是女性生殖系統的一道重要屏障，生理情況下陰道微生態菌群中HPV呈陰性，陰道內生態失衡會導致宮頸HPV感染概率增加，使厭氧菌過度生長，進而導致宮頸細胞學改變。目前國內外就HP-HPV基因分型與陰道微生態的相關研究不多。中醫提倡“未病先防”，不同體質患者患病程度有差異，發展和轉歸亦有不同，注重患者體質狀態，對于防治宮頸高危型HPV感染有重要意義。本研究通過分析中山地區HR-HPV女性基因分型特點及與陰道微生態功能性檢查、中醫體質的相關性，為中山地區HPV疫苗研發應用提供研究，更好開展宮頸癌防治工作，現將臨床數據總結如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選自回顧性分析2021年1月至2022年7月在廣州中醫藥大學附屬中山醫院行機會性宮頸篩查的女性，共11018例，年齡最小16歲，最大78歲，平均年齡(39±10)歲；年齡分組共四個：小于29歲、30～39歲、40～49歲及>50 歲4個組。所有入組者均進行cobas4800高危型HPV DNA分型檢測，去除二次及多次復查的數據，對HPV陽性者進行LCT及陰道檢查，必要時鏡下活檢。隨機選取同時行陰道微生態及中醫體質的HPV陽性女性312例，HPV陰性女性312例，統計本研究通過醫院醫學倫理審查。所有入組婦女為已婚或有性生活史，知情告知下自愿接受相關檢查，既往無宮頸疾病手術史以及盆腔放射性治療史，正值月經期及懷孕的婦女除外。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測方法及診斷標準 標本采集取膀胱截石位行婦科檢查，用陰窺充分暴露宮頸，用HPV取樣刷在宮頸口內口旋轉5周停頓30秒采集宮頸分泌物，移至貼有入組者編號的條形碼的標本瓶中，折斷刷頭至管中擰緊瓶蓋，及時送至病理實驗室4℃保存，當天批量檢測。宮頸高危型HPV分型檢測技術采用羅氏公司Cobas 4800HPV 檢測技術，可同時檢測目前國際公認的14 種高危型HPV型別，區分HPV16型、HPV18型，其他12 種高危型HPV分型。嚴格按照試劑盒說明書進行操作。Cobas 4800HPV 檢測技術原理圖如圖1所示。

Cobas 4800 HPV檢測儀器部件主要結構

1.2.2 液基細胞學檢查及診斷標準 用陰窺充分暴露宮頸，大棉枝擦去宮頸口的分泌物，用TCT刷置于宮頸內口旋轉5周，收集宮口及宮頸管脫落上皮細胞，將采集刷頭放入貼有入組者編號的TCT標本瓶中。TCT檢查采用AutoCyte Prep自動制片染色機系列制片，采用子宮頸細胞學分類系統TBS標準[4]。對宮頸細胞學檢測陽性者依據宮頸癌綜合防控指南HPV 聯合LCT 篩查流程方案進行陰道鏡檢查，必要時鏡下活檢送檢。同一患者HPV、LCT、宮頸活檢病理報告實例如圖2所示。

HPV 報告實例

1.2.3 陰道微生態功能學檢查方法及診斷標準 取樣前48 h禁性生活，取膀胱截石位，用窺陰器充分暴露陰道和宮頸口，常規消毒清潔。采用棉拭子從陰道側壁上1/3 取少量分泌物后置于試管中用于檢測陰道微生態，送檢驗科。判斷標準：①干化學法檢測所用試劑盒由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供，過氧化氫(H2O2)<2 μmol/L時為陽性，白細胞酯酶>7 U/mL時為陽性，唾液酸苷酶>9 U/mL 時為陽性；②細菌性陰道病實驗室診斷標準：用Amesel 方法診斷細菌性陰道病，標記為細菌性陰道病陽性；③陰道微生態正常：唾液酸苷酶(-)，pH 值在3.8～4.5，過氧化氫為陰性，白細胞酯酶為陰性，分泌物中檢查未發現陰道毛滴蟲、菌絲、孢子等；④分泌物中檢查發現陰道毛滴蟲、菌絲及孢子時診斷為相應的陰道炎；⑤同時存在兩種或兩種以上陰道炎時診斷為混合性陰道炎；⑥唾液酸苷酶(-)，pH 值在3.8～4.5，過氧化氫為陽性，白細胞酯酶為陰性，分泌物中檢查未發現陰道毛滴蟲、菌絲、孢子等時診斷為過氧化氫缺乏，考慮與乳桿菌功能下降有關；⑦唾液酸苷酶(-)，pH 值在3.8～4.5，過氧化氫為陰性，白細胞酯酶為陽性，分泌物中檢查未發現陰道毛滴蟲、菌絲、孢子等時，診斷為白細胞酯酶陽性。

1.2.4 中醫體質診斷方法及標準 參照王琦教授的9種基本中醫體質分類學說[6]及中華中醫藥學會于2009年4月9日實施的《中醫體質分類與判定標準(ZZYXH/T1157—2009)》[7]，中醫體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質。以感染者主要體質類型判定結果為“是”且轉化分最高者為其體質類型，不考慮體質兼加情況。

2 結果

2.1 不同年齡宮頸癌篩查婦女高危型 HPV 感染率比較 HPV分型與年齡分布，將本研究的11018例女性按年齡段共分為4組，統計發現高危型HPV感染陽性率最高的組別是30～39歲組，感染率為 11.23%(548/4881)，其次是40～49歲組的高危型HPV感染陽性率為11.0%(369/3354)。詳見表1。

表1 不同年齡宮頸癌篩查婦女高危型HPV感染率比較表 例

2.2 HR-HPV陽性型別及對應陽性率 在本次研究的11018例標本中HR-HPV 陽性總數共1327例(包括單一分型及多重感染)，總陽性率達12.04%(1327/11018)，其中以單一分型中的其他12種分型感染率最高，陽性率為9.08%(1000/11018)，占總陽性率為75.36(1000/1327)，其次是16型，陽性率為1.35%(149/11018)，占總陽性率為11.23(149/1327)。詳見表2。

表2 HR-HPV陽性型別及對應陽性率統計表

2.3 兩組陰道微生態功能學檢查各項指標間比較 HR-HPV感染組BV、乳酸桿菌、過氧化氫陽性占比均高于對照組，HR-HPV感染組葡萄糖苷酶陽性占比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組清潔度、念珠菌、白細胞酯酶、凝固酶、脯氨酸氨基肽酶、唾液酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、葡萄糖苷酶、PH比較差異均無統計學意義，詳見表3。

表3 兩組陰道微生態功能學檢查各項指標間比較表 [例(%)]

2.4 HR-HPV感染相關陰道功能學危險因素多因素Logistic回歸分析 將2.3中經單因素分析差異有統計學意義的因素納入自變量，將HR-HPV患者陰道微生態情況作為因變量，經Logistic多因素分析顯示優勢菌為乳酸桿菌的異常、BV、過氧化氫的檢出率增高、葡萄糖苷酶均不是HR-HPV患者的陰道微生態異常的獨立風險因素(P>0.005)。詳見表4。

表4 HR-HPV感染相關陰道功能學危險因素多因素Logistic回歸分析表

2.5 HR-HPV人群9種中醫體質分布情況比較 觀察組濕熱質分布最多(16.0%)，其次是痰濕質(14.1%)、氣虛質 (13.1%)；對照組平和質分布最多(18.2%)，其次是陽虛質(12.8%)、氣郁質(11.8%)。詳見表5。

表5 HR-HPV人群9種中醫體質分布情況比較表 [例(%)]

2.6 中醫體質與HR-HPV相關性分析 納入回歸模型的協變量為X2、X7、X8，即平和質、濕熱質、痰濕質為HR-HPV感染的危險體質。濕熱質對HR-HPV感染的影響最大(0R=2.199)。詳見表6。

表6 宮頸高危型HPV患者與中醫體質相關性分析表

3 討論

HR-HPV亞型是與宮頸癌相關的致癌過程中的一個必要因素。然而，不同型別的HPV對宮頸癌變的致病力不盡相同，總結分析高危型HPV與不同年齡段感染情況的相關性，及HPV基因分型及感染率在地域分布的差異性，對HPV疫苗研發和易感人群重點防治都有促進意義[8]。陰道微生態是女性微生態系統一個重要而復雜的組成部分，與女性生殖道感染性疾病發生發展密切相關，是近年來研究的熱點。陰道微環境是HPV侵入宮頸的第一道防線，HPV感染后的轉歸與陰道局部微環境功能密切相關[9]。陰道微生態失衡增加了 HR-HPV的易感性，影響HPV清除，促進宮頸上皮內瘤病變形成，進而導致宮頸癌的發生[10-12]。宮頸HR-HPV感染以宮頸局部病變為主，一般無典型癥狀和體征，中醫學無對應病名，屬于“帶下病”范疇，治療上以清利濕熱為主要原則。中醫認為高危型HPV感染者的體質類型與HPV的清除能力息息相關。

3.1 中山地區HR-HPV分布特點 本研究在接受HR-HPV分型檢測的11018例標本中，共檢出1327例HR-HPV 陽性，總陽性率 12.04%，高于韓朝娟等[13]研究報道的海口地區感染率為9.2%，蔡鵬飛等[14]研究報道的廣西地區感染率為 10.20%，劉靈燕等[15]報道上海地區感染率為10.81%，低于曾建濤等[16]報道重慶地區感染率為16.19%，曹燕飛等[17]報道甘肅白銀地區感染率為15.92%，武利濤等[18]報道北京地區感染率為18.61%。廣東省內其他城市地區，如唐菁娟等[19]研究報道佛山和廣州的HPV陽性率分別為27.63%、17.12%。本研究發現中山地區以其他12種分型感染率最高，陽性率為9.08%，占總陽性率為75.36，其次是16型，陽性率為1.35%，占總陽性率為11.23。武利濤等[18]報道北京地區，唐菁娟等[19]研究報道佛山和廣州的HPV，高危型HPV檢出率分型排序則其他12種分型居首，但也不盡相同。而曹燕飛等[17]報道甘肅白銀地區高危型HPV檢出率分型排序則以16型居首。中國人口多、地廣、多種族等因素，HPV在各地區的感染情況有差異[20]。本究發現中山地區30～39歲組的高危型HPV感染陽性率最高，感染率為11.23%，其次是40～49歲組，感染陽性率為11.0%。韓朝娟等[13]報道海口地區20～29歲和50～59歲是高危型HPV感染的兩個年齡高峰。曾建濤等[16]報道重慶市高危型HPV感染<20歲組感染率最高(27.03%)，41～50歲組感染率最低(10.74%)。唐菁娟等[19]報道佛山和廣州兩地均在≤20 歲組和>50 組陽性率高。本研究通過對中山地區11018高危型HPV基因分型分型，當地高危型HPV總陽性率 12.04%，以其他12種分型感染率最高，陽性率為9.08%，以30～39歲組的高危型HPV 感染陽性率最高，中山地區宮頸病變和HPV16型感染關系密切。

由此推測，中山地區高危型HPV基因分型與國內其他地區在感染率，感染年齡分布、感染型別等方面均有差異性。因此在宮頸癌防治及HPV疫苗研發中，需要結合當地情況開展工作。本研究以機會性篩查人群，下一步希望結合當地“兩癌”篩查等組織性篩查人群，擴大研究人數及人群，對比不同的HPV基因分型檢測方法，更全面客觀的進行研究。

3.2 HR-HPV與陰道微生態的相關性 本研究發現：在HR-HPV感染組BV、乳酸桿菌、過氧化氫陽性占比均高于對照組，HR-HPV感染組葡萄糖苷酶陽性占比低于對照組(P<0.05)，相關報道支持本研究[21-22]。有學者[23-24]認為BV的病理基礎是陰道正常菌群的平衡失調，而不是由致病菌引起。 BV感染更傾向于發生在 HR-HPV 持續陽性合并宮頸癌的患者。微生態的異常變化利于HR-HPV引起宮頸的系列演變，在長時間損壞因素影響下，更易于導致癌變。王鵬程等[24]研究報道H2O2陽性率在HPV陽性組中明顯更高，支持本研究。潘穎等[25]報道宮頸 HR-HPV 陽性組患者陰道菌群中以乳酸桿菌屬為優勢菌者顯著減少，支持本研究。盡管目前研究普遍認為陰道微生物菌群與HPV感染及宮頸病變存在關聯，但尚沒有證據說明它們之間是否存在因果關系。據目前多個研究報道對HR-HPV感染相關陰道功能學危險因素多因素回歸分析獨立影響因素說法不一。如陳媛[26]研究乳酸桿菌作為優勢菌的比例下降、BV及AV占比升高是導致HR-HPV感染癌前病變患者陰道微生態異常的獨立危險因素。吳小梅等[27]研究認為細菌性陰道病、乳桿菌減少是引起高危型HPV感染的獨立危險因素。

本研究通過對HR-HPV感染相關陰道功能學危險因素多因素回歸分析發現優勢菌為乳酸桿菌的異常、BV、過氧化氫的檢出率增高、葡萄糖苷酶均不是HR-HPV患者的陰道微生態異常的獨立風險因素(P>0.005)。

3.3 HR-HPV與體質的相關性 在王琳[28]對120例宮頸高危型HPV持續感染患者的對照研究中發現，宮頸高危型HPV持續感染患者與健康女性的體質分布有明顯差異，宮頸高危型HPV持續感染患者的體質集中呈現偏頗體質，以陽虛質偏頗體質為主。在劉靜[29]的研究里，對于宮頸高危型HPV感染，病理學診斷為宮頸慢性炎癥，體質以平和質、陽虛質、氣郁質為主。研究表明，宮頸高危型HPV持續感染的發生與體質明確相關，偏頗體質可能導致宮頸高危型HPV持續感染的發生和結局。本研究通過比較HR-HPV感染組與健康組人群進行中醫體質辨識分析，發現HR-HPV陽性組濕熱質分布最多(16.0%)，其次是痰濕質(14.1%)、氣虛質 (13.1%)。平和質、濕熱質、痰濕質為HR-HPV感染的危險體質。濕熱質對HR-HPV感染的影響最大(0R=2.199)。由此可見，HR-HPV與中醫體質有密切關系，對體質偏頗的人群應積極干預以減少HR-HPV感染風險。

4 結論

綜上所述，中山地區高危型HPV總陽性率12.04%，以其他12種分型感染率最高，陽性率為9.08%，以30～39歲組的高危型HPV感染陽性率最高。中山地區高危型HPV基因分型與國內及廣東省不同地區在感染率、感染年齡分布、感染型別等方面均有差異性。因此在宮頸癌防治及HPV疫苗研發中，需要結合當地情況開展工作。HR-HPV感染患者陰道微生態的BV、乳酸桿菌、過氧化氫陽性明顯增高，葡萄糖苷酶陽性明顯降低，但均不是HR-HPV患者的陰道微生態異常的獨立風險因素，可能和研究樣本量、地域等差異有關，在HPV感染中起協同促進作用。對高危型HPV感染患者合病陰道微生態功能學異常者，積極調節陰道微生態功能，密切追蹤感染人群，及早干預以降低宮頸癌變風險。HR-HPV與中醫體質有密切關系，對體質偏頗的人群應積極干預以減少HR-HPV感染風險。