小腦扁桃體下疝的護理

田 珊

昆明醫科大學第一附屬醫院神經外科 云南省昆明市 650032

小腦扁桃體下疝的護理

田 珊

昆明醫科大學第一附屬醫院神經外科 云南省昆明市 650032

作者根據自己多年以來的臨床經驗，針對小腦扁桃體下疝的護理展開闡述。作者希望通過此篇經驗之談，和同行交流與切磋。

小腦扁桃體；護理

1 概述

枕骨大孔區畸形又稱寰枕畸形，是一組顱底及枕骨大孔區及上段頸椎的畸形。由于在胚胎發生學上，神經管在此處閉合最晚，所以先天性畸形容易發生在此處。在此處不僅僅有骨質的改變，有時還伴有腦，脊髓和其他軟組織畸形。常見的有脊髓空洞癥，蛛網膜粘連，硬腦膜肥厚，硬脊膜束帶，枕大池蛛網膜囊腫，脊髓變粗等。顱頸部的起源與顱骨不同，枕骨發源于脊椎，胚胎時由前5個體節形成枕骨，枕骨與第1,2頸椎形成轉動的關節，與其他脊椎的關節結構不同，因此顱頸移行部為一特殊區域。由于發育過程較復雜，在胎兒時期，受到影響可以形成上述的各種畸形。

2 分類

枕骨大孔區畸形包括：顱底凹陷癥，寰枕融合，扁平顱底，頸椎分節不全，寰枕脫位，小腦扁桃體下疝等。

小腦扁桃體下疝是指小腦扁桃體下疝至椎管內，同時延髓和部分第四腦室也疝入椎管內的畸形。

3 病理生理

本病的發生原因尚有不同意見。有人認為脊柱裂，脊髓脊膜膨出的病人，由于脊髓固定在脊柱裂處，在生長發育過程中，脊柱和脊髓生長程度不同，脊髓不能按正常情況上移，這樣造成脊髓和腦組織向下牽移，而產生小腦扁桃體下疝。小腦扁桃體下疝的同時延髓也有不同程度的下移，嚴重者可完全移到枕骨大孔外。這樣就造成了脊髓屈曲，顱神經，頸神經受牽拉，脊髓受壓變扁，疝出的腦組織與脊髓及周圍神經結構相粘連，枕大池閉塞，中腦導水管或第四腦室間孔粘連閉塞，形成梗阻性腦積水， 又可加重小腦扁桃體下疝。正中孔閉塞時可伴有脊髓空洞癥和其他枕骨大孔畸形。

病理分型

1891年，Chiari’s畸形 按期嚴重程度分為三型：

Ⅰ型 小腦扁桃體伸長，進入椎管，并使延髓呈屈曲狀；

Ⅱ型 第四腦室及其脈絡膜與小腦扁桃體一起下疝到枕骨大孔以下，延髓屈曲更明顯；

Ⅲ型 Chiari’sⅡ型中伴有頸椎裂及脊膜膨出者；

Ⅳ型 伴有小腦發育不全的Chiari’s畸形。

4 護理診斷

（1）焦慮—與疾病知識缺乏有關；

（2）窒息的可能—高位頸段手術術后患者可能出現呼吸困難，咳嗽無力，血氧飽和度下降；

（3）意識障礙的可能—與顱內壓增高有關；

（4）有壓瘡的可能—與患者佩戴頸托，不敢翻身有關；

（5）疼痛—與手術切口及疾病有關。

5 護理措施

5.1 術前護理

對患者進行相關的健康教育，消除患者的緊張情緒，譬如：講解手術方式，與其他成功病例交流，讓患者樹立信心，配合治療。告知患者頸托的重要性，教會患者正確佩戴頸托，訓練咳嗽咳痰，床上大小便。

5.2 常規術前準備

剃頭，備皮，備血。禁食禁水。

6 術后護理

6.1 心理護理

醫護人員要具有良好的溝通能力，由于手術傷口疼痛及活動障礙，患者會產生恐懼、擔心、悲觀等消極情緒，醫護人員應給予關心、幫助，消除患者不良情緒，讓患者感到溫暖和關愛。

6.2 體位

術后平臥4-6小時后改為側臥位，枕頭以一拳高為宜，翻身時應軸線式翻身，保持頭，頸，肩部為一條直線，切忌扭動頸部，避免旋轉、震動，以防脊髓損傷引起呼吸困難。盡量協助患者取正確及舒適的體位，預防褥瘡。正確佩戴頸托，松緊適宜，可在頸托下加墊棉墊，正確，按時翻身。

6.3 嚴密觀察生命體征及瞳孔變化

每小時巡視病房，觀察意識，呼吸及瞳孔變化，觀察呼吸節律和頻率。及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者咳嗽，咳痰，加強翻身、叩背，必要時超聲霧化吸入，以利于痰液的咳出，防止肺部感染。如術后患者咳嗽反射差，患者呼吸的速率、節律、深淺度及聲響發生改變，出現呼吸困難，口唇發紺，應立即報告醫生，做好氣管切開的準備。備好急救藥品在床旁，爭取搶救時間。

6.4 傷口及引流管的觀察

觀察傷口敷料是否干燥，如有滲血立即更換，預防傷口感染，引流管是否通暢，引流量是否過多.注意引流管連接部切勿脫落、松弛或污染，如引流管已脫落，切不可原樣插回，應立即用止血鉗夾住引流管，報告醫生，在無菌操作下予以更換。引流袋不宜過高或過低，防止引流液逆流或過度引流，預防逆行感染。當發現引流管無引流液引出，要觀察敷料滲血情況，如果傷口有滲血，周邊皮下組織有瘀斑，要警惕深部血腫的發生。若有活動性出血，及時與醫生聯系，給予處理。

6.5 合理飲食患者飲食要遵醫囑給予飲食

飲食要以稀軟逐漸增加其他飲食，應選用高蛋白、高維生素及容易消化的食物，盡可能提高患者食欲，使患者飲食中的營養及能量能滿足機體的需要。其次，患者不宜服用對病情不利的食物和刺激性強的食品，如辣椒，煙酒，咖啡，濃茶等。

6.6 功能鍛煉

術后應盡早進行，向患者及家屬解釋鍛煉的目的及意義，先從肌肉揉捏到關節活動，到患者能自行坐起,再床頭扶起站立,再室內扶助下步行等循序漸進訓練，盡早的恢復神經功能。

7 健康教育

（1）繼續功能鍛煉，注意量力而行；

（2）繼續佩戴頸托大于3個月，6個月以內避免扭動頸部；

（3）定時復查。

8 小結

小腦扁桃體下疝畸形合并脊髓空洞癥屬于自限性疾病，臨床表現主要為頸肩部疼痛及活動受限，吞咽困難，聲音嘶啞，飲水嗆咳，還會出現節段性分離性感覺障礙，病變節段支配區肌肉萎縮及營養障礙等。后顱窩減壓術及枕大池擴大重建是治療Chiari’s畸形合并脊髓空洞癥的有效方法。該病病程長，患者長期忍受疾病折磨，術后應嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢，加強各方面護理，幫助患者采取舒適體位及耐心的指導患者功能鍛煉，使患者盡快恢復健康。

[1]黃思慶,肖啟華,李國平,等.Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥的顯微外科治療310例臨床分析[J].中華神經外科雜志,2005(21):100-102.

[2]鞏汝霞.脊髓空洞癥圍手術期的護理[J].泰山醫學院學報,1999,20(02):251.