由消化系統疾病引起“胸痛”診治的臨床分析

李秀娟

呼和浩特市賽罕區金河鎮中心衛生院 內蒙古自治區呼和浩特市 010020

由消化系統疾病引起“胸痛”診治的臨床分析

李秀娟

呼和浩特市賽罕區金河鎮中心衛生院 內蒙古自治區呼和浩特市 010020

目的：總結臨床中所遇的由于食管、胃腸道疾病引起的胸痛患者的診斷及治療效果。方法：對我院2015年收治16例以胸痛為首發表現，因消化系統疾病所致胸痛的誤診病例的臨床資料進行回顧性分析。結果：食管、胃腸道病變引起的“胸痛”占有很大比例。常規按冠心病引起的胸痛進行治療，往往治療效果欠佳。結論：對于臨床工作中那些被誤認為冠心病引起的“胸痛”，按照常規冠心病治療效果差的，應認真分析觀察，做好臨床鑒別工作并進行有針對性的治療以提高治療效果。

胸痛；消化系統病變；鑒別診斷

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來自于2015年1月-12月我院的住院患者共16例，其中男性7例,女性9例。年齡54-76歲，均為農民，有高血壓病史2例。病程1個月-10年。患者生活地區：呼和浩特市賽罕區近郊。

1.2 臨床表現

1.2.1 誘因

與勞累、情緒波動有關4例，與飲食有關7例。

1.2.2 癥狀

發作性心前區疼痛、胸悶、心悸8例，發作時胸骨后疼痛伴吞咽困難1例，夜間發作較多7例，發作時伴后背或肩部放射痛2例。

1.2.3 體征

發作時心臟聽診有期前收縮2例，血壓升高1例（最高達165/100mHg）。發作時伴劍突下壓痛6例，其余未見陽性體征。

1.3 醫技檢查

1.3.1 心電圖

均為竇性心律，其中偶發室性期前收縮2例，II、III、AVF T波低平3例，ST-T段改變11例。

1.3.2 胃鏡

食管下端散在白色膜狀物附著，粘膜柔軟，血管紋理清晰1例；食管下端粘膜充血、糜爛12例；胃竇粘膜充血、水腫紅白相間，以白為主2例；胃竇粘膜充血、水腫紅白相間，以紅為主散在隆起糜爛1例。

1.3.3 胸部X線

左室增大1例，余正常。

1.4 診治情況

1例患者反復在我院就診查心電圖提示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經2名醫師就診，仍診斷為冠心病，給予改善冠狀動脈血供、降低心肌耗氧、防治動脈粥樣硬化等相關治療后效果差或無效。2例患者在外院診治，因有心電圖改變，誤診為冠心病。16例患者按冠心病治療效果差，后經胃鏡檢查確診為返流性食管炎，胃炎。單獨或聯合使用抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、促胃腸動力藥、改善胃腸功能的中藥、抗生素等治療后，癥狀均有不同程度緩減，治療8-16周，后期隨訪均無胸痛發作。

2 討論

臨床上此類胸痛病例不少見，但并非真正心源性胸痛，臨床中胸壁疾病、呼吸系統疾病、縱膈疾病、消化系統疾病等均可以引起胸痛。在基層醫院由消化系統疾病，尤其是食管、胃腸病變引起的“胸痛”占胸痛就診患者中一定比例，醫務人員要特別注意，以防延誤。

2.1 誘發因素

心臟疾病，食管、胃腸等消化道疾病常見的誘發因素均可表現在情緒波動，飲食不當，過度勞累，有吸煙、飲酒史等方面。

2.2 發病機理

機體中某些內臟病變引用的疼痛可表現為患病臟器體表的疼痛或不適感，也可表現為遠隔體表部位發生疼痛或痛覺過敏，即臨床上所說的牽涉痛。而心臟與食管、胃等消化道器官均通過迷走神經相連，胃酸刺激迷走神經，經內臟-迷走神經反射性引起冠狀動脈痙攣，使心肌缺氧缺血，心電圖上可出現一過性ST-T改變或心律失常，同時心肌細胞的無氧代謝產物使食管下段括約肌松弛，造成反流加重，兩者均可引起胸骨后疼痛。此外食管、胃腸部等發生疾病時刺激迷走神經突然興奮，此時靜脈系統會反射性擴張，以至于有效血容量減少，心搏出量減少，冠狀動脈張力增加，發生冠狀動脈痙攣收縮，血流量減少，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現一過性ST-T改變和（或）心律失常，而被誤診為心絞痛。另外老年人由于年齡大，其膈肌相對松弛，很容易出現反流性食管炎，表現為“胸痛”，臨床上常被誤診為心絞痛。

2.3 治療效果

臨床上給冠心病引起的胸痛患者應用硝酸酯類藥物是最普遍，最有效不過了，但在食道、胃腸等消化道疾病中，硝酸酯類藥物亦可減輕部分患者的不適癥狀，因為硝酸酯類藥物對食道、胃腸等平滑肌也具有松弛作用，可以緩減患者胃腸痙攣引起的不適感，同時也可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血量，減少靜脈回流，使有效血容量增加，心搏出量增加而緩減心絞痛，對于此類情況，在臨床上常常會被誤導。但需要注意的是食管、胃腸等消化道疾患對硝酸酯類藥物的敏感性相對較差，故患者用藥后可能起效緩慢，癥狀改善不是很明顯且無法防止其發生。如臨床上有胃及十二指腸病變時表現為心前區不適感及心電圖為下壁缺血等，所以臨床上心電圖有下壁缺血表現且按冠心病心肌缺血治療效果欠佳者，可以考慮到胃腸病變可能，適時調整臨床診療方案，也許會得到更好的治療效果。

3 總結

上述16例病患發生的“胸痛”，均系食管、胃腸等消化系統疾病所致，而非真正冠心病引發的胸痛，但由于冠心病的高發性及兇險性造成嚴重后果而廣泛引起醫務人員的重視，所以在臨床中上述情況常常易被誤診，這就需要在鑒別診斷中注意，認真分析觀察患者基本臨床情況，針對食管、胃腸等消化道疾病可作一些相關檢查，如消化道內鏡檢查、消化道鋇餐造影、24h食道PH監測、食道滴酸試驗等。對于冠心病引發的胸痛則可做心電圖、心電圖負荷試驗、冠狀動脈造影、心彩超、心肌酶等相關檢查以及典型的臨床表現來鑒別判斷。總之，食管、胃腸的等消化道疾病與冠心病引發的胸痛關系密切易誤診，但在臨床中兩者同時存在的情況也不少，需要臨床工作中認真分析觀察，明確病因，進行有針對性的治療，達到積極的治療效果。因此，對于胸痛患者，應盡早明確診斷，以免給非冠心病患者增加心理壓力和經濟負擔，浪費醫療資源；同時，也避免延誤診斷冠心病，使患者及時獲得介入治療，降低心血管事件風險。

[1]中華心血管病雜志編輯委員會，胸痛規范化評估與診斷共識專家組.胸痛規范化評估與診斷中國專家共識[J].中國循環雜志,2014,11(29):106-112.

李秀娟（1979-），女，內蒙古自治區烏蘭察布市人。大學本科學歷。現為內蒙古呼和浩特市賽罕區金河鎮中心衛生院心血管內科主治醫師。