胸腺瘤胸膜肺轉移1例

518033 深圳市福田人民醫院呼吸科1、病理科2

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·病例報告·

胸腺瘤胸膜肺轉移1例

周一平1劉慧1林海容1

518033 深圳市福田人民醫院呼吸科1、病理科2

徐勝美2王新根2

【關鍵詞】胸腺瘤；胸膜；轉移

胸膜腫瘤病因診斷是臨床難點，隨著胸腔鏡應用的普及已有較大的提高，但少見病例的診斷仍具有挑戰性。本文報告1例前縱膈腫瘤并雙肺、右胸膜多發結節經支氣管鏡代替胸腔鏡診斷胸腺瘤胸膜肺轉移的患者，以提高認識，減少誤診。

病歷資料

患者男，40歲，因“咳嗽半年，右胸痛半月”2014年12月9日入院。患者半年來咳嗽，干咳為主，不發熱，無盜汗、乏力、消瘦等癥狀，未診治。入院前半月起出現右胸痛、咳嗽加重，少痰，無咯血和喘鳴，無顏面和下肢水腫，曾中醫中藥治療癥狀無改善。1周前在外院住院，胸部CT提示“前縱膈占位性病變，雙肺多發結節”，未獲病理診斷。近1周體重減輕1 kg。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。入院體檢：體溫：36.6 ℃ 脈搏：78次/min 呼吸：20次/min 血壓：118/72 mmHg。營養中等，無眼瞼下垂，頦下及頸前各及1枚約1 cm大小淋巴結，質地中等，活動可，無觸痛。唇無發紺，氣管居中，胸廓對稱無壓痛，雙肺叩清音，呼吸音粗，無啰音。心律齊，無雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，無杵狀指(趾)。

入院后觀察患者無發熱，有干咳，無喘息，右下胸部鈍痛。食欲尚好，無肌無力癥狀。未吸氧情況下經皮監測血氧飽和度(SpO2)97%～100%。輔助檢查：血白細胞6.3×109/L，中性粒細胞0.69，血紅蛋白124 g/L，超敏C反應蛋白 13 mg/L，紅細胞沉降率18 mm/1 h，尿常規(-)。肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能四項無異常，血HIV抗體、結核菌抗體、肺炎支原體抗體均陰性，血清腫瘤標志物定量：癌胚抗原、前列腺特異抗原、甲胎蛋白、細胞角質蛋白CYF21-1均正常。胃腸癌相關抗原(CA199) 72.6 U/ml(0～35.0 U/ml)，神經元特異性烯醇化酶(NSE) 29.4 ng/ml(0～25.0 U/ml)。結核菌素純蛋白衍生物(PPD) +++。胸部CT平掃+增強診斷意見：①前上縱膈占位；②雙肺多發結節，右側胸膜多發結節及縱膈氣管隆突下腫大淋巴結，右側第8、9后肋局部骨質硬化，考慮轉移瘤。心電圖：正常。甲狀腺彩超：甲狀腺右側結節聲像，左側未見明顯異常。胸腔超聲：雙側胸腔未見明顯液暗區。腹部彩超：肝膽脾胰雙腎膀胱前列腺未見明顯異常(圖1～7)。

12月11日給予右側胸腔人工氣胸術后行纖維支氣管鏡代胸腔鏡術：胸腔內僅少量積液，見廣泛分布于壁層、臟層胸膜的多發大小不等的結節，最大的約2.5 cm，部分成簇狀分布，結節表面均光滑，無壞死物，邊界清楚，壁層結節質地較韌，難以鉗取標本，鉗夾后出血少，患者對鉗夾完全無痛感。術后病理提示：(右側胸膜)惡性腫瘤。送中山大學附屬腫瘤醫院免疫組化結果：P63 +++，CK5/6 ++，Ki-67(25%+)，CK7+；CD5及TdT淋巴細胞+；MC及TTF-1均- 。原位雜交EBERs- (圖8～12)。最終病理結論：(右側胸膜腫物)腫瘤，免疫組化結果支持胸腺來源(傾向為B2型胸腺瘤)。確診后患者赴廣州治療。

討論

按Masaoka[1]臨床分期標準和WHO病理分類標準[2]，本患者診斷考慮為Ⅳa期/B2型胸腺瘤。免疫組化提高了病理診斷率和準確性，Ki-67抗原是腫瘤細胞中增殖基因表達的一種核蛋白，存在于增殖期的細胞中，已成為目前最為可靠，能反應腫瘤細胞增殖活性的重要指標之一[3]。Ki-67抗原的染色指數與胸腺腫瘤分級、分化和預后相關，染色指數越高，腫瘤的惡性程度越高，分化和預后越差。

本例胸腺瘤浸潤性生長，侵犯胸膜和肺轉移，而無明顯胸腔積液。胸膜以及心包種植播散是侵襲性胸腺瘤重要征象，文獻報道發生率高達50%以上[4-5]。一組經手術病理確診的58例患者中，CT檢查顯示33例胸膜受累，11例肺轉移，而手術和病理提示45例胸膜受累，13例肺轉移[6]。還有報道罕見的肺內胸腺瘤[7]和侵襲性胸腺瘤合并支氣管內轉移[8]。

胸腺瘤占前縱隔腫瘤50%，起病隱匿，約40%患者發現時已經進入癌癥期。CT是公認的早期檢出及診斷胸腺瘤的最佳方法之一。 影像學表現與前縱隔其他腫瘤如生殖細胞腫瘤和淋巴瘤等需要鑒別，前縱隔腫瘤CT掃描發現脂肪密度和縱隔淋巴結腫大高度提示生殖細胞腫瘤，而伴有連續分布腫大淋巴結時則高度提示淋巴瘤[9]。腫瘤內同時出現囊變和鈣化可見于畸胎瘤和胸腺瘤，而年齡大于40歲則應考慮胸腺瘤。

圖1，22014年12月10日胸部CT冠狀切面：右胸腔后壁、外側壁、縱膈面多發結節，部分連接融合，右下肺內側膈上見一密度不均結節影圖3，4右前上縱膈占位性病變，內有不規則鈣化斑，增強掃描顯示右前上縱膈占位性病變中等度強化圖5～7雙肺散在大小不等結節影

圖8，92014年12月11日胸腔鏡右側胸膜腫物活檢病理顯示腫瘤細胞呈巢狀排列HE中倍和高倍放大圖10免疫組化P63圖11免疫組化CK5/6圖12免疫組化Ki-67

參考文獻

1Poscarmona E, Rendina EA, Vennta F, et al. Analysis of prognostic factors and clinicopathalogical staging of thymoma[J]. Ann Thorac Surg, 1990, 50(4): 534-538.

2Müller-Hermelink, Marx A. Pathology aspects of malignant and benign thymic disorders[J]. Ann Med, 1999, 31(Suppl 2): 5-14.

3全利國, 姜學東, 王瓊, 等. EMA和 Ki-67在不同分期及分型胸腺瘤中的表達及意義[J]. 武警醫學, 2013, 24(12): 1029-1031.

4唐文艷, 江魁明, 宋亭, 等. 侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤的CT診斷價值[J]. 影像診斷與介入放射學, 2009, 18(2): 67-69.

5Moran CA, Travis WD, Rosado-de-Christenson M, et al. Thymomas presenting as pleural tumors. Report of eight cases[J]. Am J Surg Pathol, 1992 Feb;16 (2): 138-44.

6李家堯, 張衛東, 曾敬, 等. 胸腺瘤的CT影像學特征與臨床病理相關性分析[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2011, 18(19): 1548-1550.

7蹇順海, 劉鈞, 文彬. 肺內胸腺瘤1例[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2009, 25(5)：484-485.

8Benton SM, Rogers RP, Reed CE. Invasive thymoma with endobronchial metastasis[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(2): 612-614.

9嚴循成. 原發性前縱隔腫瘤73例CT分析[J]. 醫學影像學雜志, 2012, 2(10)：1673-1676.

(本文編輯：張大春)

周一平，劉慧，林海容，等. 胸腺瘤胸膜肺轉移1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 99-100.

(收稿日期：2015-05-01)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：周一平，Email: zhouypft@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.029