數字減影血管造影術聯合氣管鏡支架置入治療惡性氣道狹窄臨床應用

610500 成都，成都醫學院1

?

·短篇論著·

數字減影血管造影術聯合氣管鏡支架置入治療惡性氣道狹窄臨床應用

劉文娜1孫建2張維2

610500 成都，成都醫學院1

李云輝2李萬成2

【關鍵詞】氣管狹窄；支氣管鏡；數字減影血管造影術；支架置入

氣道金屬支架置入是治療惡性腫瘤引起的中央氣道狹窄的有效方法，支架置入后呼吸困難可立即顯著改善，支架再次置入對治療支架置入后再狹窄所致呼吸困難仍然有效[1]。患者因氣道狹窄、病情危重，在支架置入時操作困難。我科采用數字減影血管造影術(digital subtraction angiography, DSA)透視下聯合支氣管鏡引導下氣管鎳鈦合金支架置入治療10例惡性重度氣道狹窄患者取得良好療效，現報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選自2013年1月至2015年6月均經病理學檢查確診惡性腫瘤導致的氣道狹窄患者10例。其中男7例，女3例，年齡46～79歲，平均61.7歲。支氣管肺癌6例，食管癌侵犯氣道2例，縱隔腫瘤2例。氣道病變部位聲門下2 cm氣管狹窄1例，氣管中段4例，右主支氣管3例，氣管下段一左主支氣管2例。狹窄病變與隆突之間的距離1～10 cm。主要癥狀為原發病變表現伴明顯呼吸困難，按照美國胸科協會評級方法[2]，氣促指數均為Ⅳ級。

二、儀器與材料

日本奧林巴斯(Olympus)LF-GP電子氣管鏡，飛利浦大C臂血管造影機(DSA)及數字圖像工作站。南京微創醫療器械有限公司鎳鈦記憶合金支架及配套氣管支架置入器。支架內徑12～20 mm，長度10～60 mm，根據氣管內徑及病變情況選擇支架規格。

三、研究方法

于DSA監視下進行，多功能監護儀監測患者生命體征，術前綁靜脈泵，必要時泵入少量丙泊酚維持鎮靜。常規2%利多卡因局部麻醉咽、喉和氣管。患者取半臥位，其中6例患者因重度呼吸困難不能平臥取坐位，經鼻進入氣管鏡觀察病變范圍、狹窄段長度以及有無瘺口，沖洗吸出內分泌物。DSA透視下作狹窄段上下緣的體表定位，確定氣道狹窄段與隆突間距離。氣管鏡前端于聲門出后經氣管鏡工作通道送入導絲通過狹窄部位，導絲留在原位，退出氣管鏡，導絲引導下送入支架推送器至狹窄段氣管。在此過程中患者短暫強制平臥位，在DSA透視下根據體表標志放置于相應位置，保持內芯管不動后撤外鞘管，快速釋放支架，退出推送器和導絲，立即氣管鏡檢查，觀察支架位置和擴張情況，必要時用活檢鉗調整支架位置。第二天氣管鏡復查支架有無移位及擴張程度。

結果

所有患者均一次成功置入支架，支架置入后呼吸困難立即明顯緩解。氣促指數均由Ⅳ級上升至0級，血氧飽和度由45%～80%上升至95%～100%，無一例出現大出血和窒息等意外。3例患者支架置入后出現明顯咽部異物感，2例患者出現咳嗽、痰中帶血，對癥處理3～7周后明顯好轉。隨訪3月，1例患者死于肺癌全身轉移，其余患者3個月內未出現明顯呼吸困難，每月一次復查氣管鏡示支架未見移位，管腔通暢，未再發狹窄。結果見圖1～6(患者女，71歲，食管癌致氣道重度狹窄伴明顯呼吸困難，下圖均為同一患者)。

討論

惡性氣道重度狹窄嚴重威脅患者生命，尤其伴有呼吸衰竭的惡性氣道狹窄，支架置入是改善臨床癥狀的一種姑息治療的重要方法。目前認為惡性氣道狹窄是氣道內支架置入的首選適應癥，多數學者把氣道狹窄直徑小于原管腔的2/3以上和/或伴有明顯相關癥狀作為支架置入的指征[3]。準確定位是支架置入關鍵，氣管鏡下可直視氣道，但纖支鏡不能通過狹窄部位時支架安裝困難。在DSA透視下將較細導管和導絲送入氣管，較易通過狹窄段，較小外徑的置入器，經導絲導引釋放支架，嚴重狹窄也能安裝。我科采用表面麻醉聯合靜脈麻醉,避免全麻下氣管插管，操作簡便安全。DSA透視下聯合支氣管鏡置入支架，確保迅速準確，二者優勢互補效果滿意。我們操作的經驗是，先確定氣道狹窄段與隆突間距離，以隆突為標記在DSA透視下行金屬支架置入，這一方式安全可行，與季洪健等[4]報道一致。術前應準備充分，建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，準備氣管插管等急救物品，術中密切配合，術后監測生命體征，必要時給予吸氧、鎮咳，術后3 h內禁食、水，咽喉部異物感明顯的患者應予霧化等處理。

圖1氣管鏡進到狹窄上端圖2導絲通過狹窄段圖3支架覆蓋狹窄段圖4支架釋放后擴張良好圖5支架置入前圖6支架置入后3月

目前采用的支架主要有硅酮支架和自膨式金屬支架(expandable metallic stent, EMS)，硅酮支架置入需硬質支氣管鏡和全麻，主要適用于良性氣道狹窄。EMS治療惡性中央氣道狹窄引起嚴重呼吸窘迫的有效性及安全性得到證實。2005年美國食品和藥物管理局規定金屬支架禁用于瘢痕性氣管狹窄。EMS在一些伴隨較大壓力，氣管/支氣管扭曲的氣管狹窄患者中仍然有效，有報道1例轉移性腎細胞癌致氣管支氣管嚴重扭曲患者，呼吸衰竭在置入EMS后得到改善[5]。惡性氣管狹窄首選覆膜支架，但可使黏液纖毛清除能力降低，宜堵塞感染，多為永久性支架不易取出[6-7]。選擇支架長度應比狹窄段長度長2～3 cm，管徑較正常氣管管徑大0.5 cm，較正常支氣管管徑大0.3 cm[8]。為減少腫瘤生長造成再狹窄，置入支架時應超過狹窄兩端各0.5～1.0 cm[2]，目前對于支架再狹窄問題尚無有效防治方法。管內型及管壁型惡性氣道腫瘤，在放置支架前可先行消融治療，必要時置入放射性粒子支架[9]。聲門下嚴重狹窄患者不易控制支架位置，Alfonso等[10]報道了一種簡便安全的技術置入Dumon支架，將縫合絲線穿過支架，支架固定在敷貼器上，球囊擴張等介入后，裝有支架的引導器通過纖支鏡，推進器釋放支架至狹窄部位，通過縫合線可簡便調整支架位置，狹窄部位兩端至少覆蓋正常氣道0.5 cm，撤出絲線，術后生理鹽水霧化，48 h后氣管鏡復查并連續5 d使用非甾體抗炎藥。此技術也利于移除支架。

支架置入的并發癥主要有術中大出血、窒息，支架移位、斷裂，氣管支氣管穿孔，異物刺激性咳嗽、咯血、胸痛，再狹窄等。馬剛等[11]認為球囊擴張易引起腫瘤大出血、氣道撕裂等嚴重并發癥，對于惡性腫瘤引起的氣道狹窄不宜術前使用球囊擴張，但也有學者認為若病變區域嚴重狹窄判斷支架不能通過，可應用球囊擴張[1]。支架置入絕對禁忌證為管腔外動脈瘤壓迫導致的中央氣道狹窄及病變遠端肺功能喪失[12]。

氣道支架置入為惡性氣道狹窄一種姑息治療方法，近期療效顯著。DSA聯合支氣管鏡下支架置入安全有效，能迅速解除氣道狹窄及呼吸困難癥狀，改善患者生活質量，為進一步治療贏得時間，值得臨床推廣應用。但因腫瘤繼續生長將導致氣道再度狹窄，故應在置入支架后進行系統性的放化療或同時植入放射性粒子。

參考文獻

1Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, et al. Metallic stent placement for malignant airway stenosis[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2012, 21(2): 108-112.

2賈坤林. 電子支氣管鏡引導下放置支架治療惡性氣管狹窄18例治療體會[J]. 中國衛生產業, 2011, 8(5Z): 84.

3李強. 氣管及支氣管支架的臨床應用[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2003, 26(7): 393-395.

4季洪健, 王輝, 姚秋菊. DSA透視下隆突定位法金屬支架治療惡性氣道狹窄[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(6): 996-997.

5Watanabe H, Uruma T, Tsunoda T, et al. Palliation of malignant tracheal stenosis with a second implantation of an expand-able metallic stent under endotracheal intubation[J]. Tokai J Exp Clin Med, 2013, 38(2): 46-51.

6呂維富, 張行明, 張學彬, 等. 氣管支架置入術治療重癥氣道狹窄的療效與經驗[J]. 介入放射學雜志, 2006, 15(3): 163-166.

7王繼鵬, 洪永青, 王立新. 支氣管鏡引導聯合透視下氣道支架置入術治療惡性氣道狹窄的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 20(2): 245-247.

8廖旺軍, 李黎波. 纖維支氣管鏡下支架置入治療惡性氣道狹窄31例臨床分析[J]. 遼寧醫學雜志, 2009, 23(1): 6-7.

9王洪武. 氣道內病變置金屬裸支架后氣道再狹窄4例分析[J]. 中國誤診學雜志, 2007, 7(10): 2348-2349.

10Fiorelli A, Mazzone S, Di Crescenzo VG, et al. A simple technique to control placement of Dumon stent in subglottic tracheal stenosis[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18(3): 390-392.

11馬剛, 汪道峰, 蘇全冠, 等. 氣管支架置入術治療腫瘤引起的急性氣道狹窄[J]. 癌癥, 2008, 27(8): 851-855.

12Theodore PR. Emergent management of malignancy-related acute airway obstruction[J]. Emerg Med Clin North Am, 2009, 27(2): 231-241.

(本文編輯：王亞南)

劉文娜，孫建，張維，等. 數字減影血管造影術聯合氣管鏡支架置入治療惡性氣道狹窄臨床應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 76-79.

(收稿日期：2015-07-06)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：李萬成，Email: 316608439@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.021

610500 成都，成都醫學院第一附屬醫院呼吸內科2