比較超聲霧化誘痰與支氣管鏡下取痰技術在可疑肺結核診斷中的應用價值

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內科

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·短篇論著·

比較超聲霧化誘痰與支氣管鏡下取痰技術在可疑肺結核診斷中的應用價值

劉靜莉金發(fā)光傅恩清謝永宏

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內科

李王平孫瑞琳潘蕾穆德廣

劉偉王琰

【關鍵詞】肺結核；支氣管鏡；超聲霧化

肺結核是由結核分枝桿菌感染而引起的慢性肺部疾病，目前仍是我國的一項重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。根據(jù)“全球結核控制投資的經(jīng)濟效益”的一項研究，在全球22個結核病高負擔國家中中國居第二位[3]。近年來，由于農民工大量進城，加之居住環(huán)境差、生活水平低、體力勞動重以及耐藥結核患者增加等因素，我國肺結核的發(fā)病率和病死率均有逐年增加的趨勢。臨床上以找到結核桿菌為診斷的金標準，因而通過細菌學確診活動性肺結核患者變得越來越重要。在能夠排痰的患者中對痰標本進行涂片、培養(yǎng)、檢測結核桿菌并不困難。然而，大約40%的可疑活動性肺結核患者不能排痰，這些病例中大部分胸部影像學檢查顯示肺部小病灶或彌漫性改變，影像學診斷困難，對于這些病例有必要采用進一步的方法獲得有效痰標本以幫助診斷。以往大多采用霧化吸入高滲鹽水霧化誘痰，這是一種簡單易行并廉價的獲得痰標本的技術，報道其陽性率可高達57%[4]。但由于操作技術的不當，實際上很難獲得有效標本。通過支氣管鏡進行氣管內直接取痰技術是目前獲得有效痰標本的最好、最快、最準的方法。本研究采用前瞻性方法，在不能排痰的可疑活動性肺結核患者中比較超聲霧化和支氣管鏡2種取痰技術，探討支氣管鏡取痰技術在可疑肺結核診斷中的意義。

資料與方法

一、研究對象

自2012年10月至2014年10月，因肺部陰影住院、高度考慮活動性肺結核、又不能自動排痰的108例患者納入研究；年齡16～81歲，男︰女之比為1︰1.63；入組標準需滿足以下3條標準：①具有活動性肺結核的臨床癥狀，如持續(xù)性咳嗽、發(fā)熱、夜間盜汗、消瘦、咯血等；②胸部CT顯示雙肺或單肺有符合活動性或潛在的活動性病變或有淋巴結病變、胸膜病變或粟粒樣病變；③抗感染治療效果不佳。

剔除已知哮喘患者和孕婦。所有研究對象均填寫知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

二、研究方法

1. 研究程序： 108例入選患者均接受一次標準性訪談和常規(guī)體檢。胸部CT由兩名放射科醫(yī)生在不了解臨床表現(xiàn)和臨床檢查數(shù)據(jù)情況下讀片。

對患者第一日晨起(早8∶00)進行超聲霧化誘痰、收集痰標本送檢；次日早8∶00進行支氣管鏡檢查留取痰標本送檢。所有入選患者檢測完畢后進行對照分析。

2. 標本采集： 超聲霧化誘痰技術：由經(jīng)過培訓的一名醫(yī)生和一名護士相互配合，在通風的治療室內進行霧化誘痰，以每分鐘吸入6 ml 3%冷高滲鹽水，共吸入70～90 ml，霧化吸入直到使患者排出適量(>3 ml)痰液或霧化達到20 min為止。

支氣管鏡取痰技術，患者空腹，局部噴霧麻醉，由一名能熟練操作支氣管鏡的醫(yī)生和護士在支氣管鏡室內取痰。主要取痰部位是氣管、隆突以及病變部位的支氣管，取痰>3 ml。

3. 涂片染色鏡檢：挑選干酪樣痰及膿性粘液痰，于玻片均勻涂抹。為提高檢出率，適當增加樣本涂片厚度，自然風干，火焰固定，染色方法按世界衛(wèi)生組織推薦的標準Ziehl-Neelsen(萋-尼氏)法染色，涂片陽性結果判定標準按照2006年《結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》執(zhí)行[5]。

4. 細菌培養(yǎng)：使用改良羅氏培養(yǎng)基做結核菌培養(yǎng)，至少培養(yǎng)8周直到菌落生長，培養(yǎng)陽性的所有標本做生化試驗進行菌型鑒定，區(qū)分典型結核分枝桿菌和非典型結核分枝桿菌。

對于結核菌檢測陽性或胸部CT及臨床表現(xiàn)支持肺結核診斷的患者，聯(lián)合三種抗結核藥物治療3個月，如果胸部CT顯示病灶有吸收，診斷為活動性肺結核。結核菌檢陰性、結合患者臨床癥狀、影像資料、實驗室檢查資料，特異性抗微生物治療及支持治療的療效，診斷為非特異性細菌感染或病毒感染。肺癌患者確診依據(jù)為組織學及細胞學檢查，其他患者根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及胸部CT表現(xiàn)診斷。

三、統(tǒng)計分析

采用spss16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

108例患者痰合格標本，見表1。

108例患者痰標本涂片、培養(yǎng)結果，見表2。

表2　108例患者痰標本涂片、培養(yǎng)結果

表1　108例患者痰合格標本結果

討論

結核桿菌是一種細胞內寄生菌，侵入人體后，有些感染者發(fā)展為重癥結核，有些成為潛伏結核感染，未出現(xiàn)活動性結核病的癥狀和表現(xiàn)，是活動性結核病患者的重要來源[6]。現(xiàn)代結核病控制策略是強調控制傳染源，以發(fā)現(xiàn)和提高痰涂片陽性肺結核患者為主，而痰涂片成敗最關鍵之一是痰標本質量[7]。臨床上通過適當指導，大多數(shù)患者能排出合格的痰液，然而，這種簡單程序的成功關鍵很大程度上決定于醫(yī)務人員的責任心及患者的合作程度。高滲鹽水霧化吸入產(chǎn)生的霧化顆粒可以到達支氣管遠端，對支氣管及細支氣管有刺激及滲透作用，引起咳嗽、咳痰。Bickerman等[8]報道吸入高滲鹽水，可在86%的不能排痰患者中獲得細菌學研究所需的合格痰液。Conde等[9]報道霧化吸入高滲鹽水誘痰法與支氣管鏡下取痰比較，經(jīng)涂片抗酸桿菌檢查及結核分支桿菌培養(yǎng)，二者敏感性相當。

本研究顯示：超聲霧化誘痰標本合格率同以往報道相似，為82.4%，而支氣管鏡下取痰合格率為100.0%。另外，霧化取痰涂片和培養(yǎng)結核桿菌的陽性率分別為19.1%和25.8%，而支氣管鏡下取痰涂片和培養(yǎng)結核桿菌的陽性率分別為35.2%和38.9%。108例可疑肺結核患者霧化吸入痰檢確診活動性肺結核患者30例，而支氣管鏡取痰確診活動性肺結核患者52例。本研究結果顯示支氣管鏡下取痰是獲得合格痰標本和可疑肺結核確診的可靠方法之一。

支氣管鏡下取痰是安全的，患者的耐受性好，能提供痰檢所需的適量標本，支氣管鏡下取得的痰標本有很強的陽性預測值(無假陽性結果)。而且支氣管鏡操作亦可在門診進行，價格低廉，可以廣泛用于不能自動排痰的疑似肺結核患者的診斷。另外，由于耐藥肺結核病例的增加，人們對抗結核藥敏試驗更加關注，支氣管鏡下取痰也是獲得適量痰標本行藥敏試驗的可靠方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1高振秋, 王東方, 任成山. 耐多藥結核病臨床研究的回顧與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2010，3(5)：353-363.

2中華醫(yī)學會結核病學分會. 肺結核診斷和治療指南[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2001, 24(2): 70-74.

3Liberato IR, de Albuquerque Med F, Campelo AR, et al. Charactoristics of pulmonary tuberculosis in HIV seropositive and seronegative patients in a Northeastern region of Brazil [J]. Rev Soc Bras Med Trop, 2004, 37(1): 46-50.

4Anderson C, Inhaber N, Menzies D. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis[J]. Am Respir Crit care Med, 1995, 152: 1570-1574.

5中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會. 結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程[M]. 北京：中國教育文化出版社, 2006: 13-19.

6趙靜, 孟祥愛, 孫方利, 等. T-SPOT.TB試驗對某大學大學生結核桿菌潛伏感染隨訪研究[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2012, 35 (8): 750-752.

7張元, 王永其. 涂片鏡檢在肺部疾病診斷中的領用[J]. 醫(yī)學綜述, 2008, 14(24): 3778-3781.

8Bickerman HA, Sproul EE, Barach AL. An aerosol method of producing bronchial secnetions in human subjects: a clinical tedinic for the derection of lung cancer[J]. Dis chest, 1958, 33(4): 347-362.

9Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162(6): 2238-2240.

(本文編輯：黃紅稷)

劉靜莉，金發(fā)光，傅恩清，等. 比較超聲霧化誘痰與支氣管鏡下取痰技術在可疑肺結核診斷中的應用價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 69-70.

(收稿日期：2015-12-22)

中圖法分類號：R562

文獻標識碼：B

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.017