125例支氣管結(jié)核臨床及支氣管鏡下特征分析

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

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·短篇論著·

125例支氣管結(jié)核臨床及支氣管鏡下特征分析

潘蕾李王平劉偉穆德廣

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

傅恩清謝永宏金發(fā)光

【關(guān)鍵詞】支氣管；結(jié)核病；支氣管鏡檢查

支氣管結(jié)核是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，是致死的一個主要原因，因為常常出現(xiàn)瘢痕性愈合導(dǎo)致支氣管狹窄、肺不張和繼發(fā)性肺炎。近年來，支氣管肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，有些肺不張開始時懷疑是肺癌導(dǎo)致的, 后經(jīng)支氣管鏡證實是支氣管結(jié)核。支氣管鏡的診斷和治療目前被廣泛應(yīng)用于支氣管內(nèi)病變。但是，目前除了一些病例報告，只有少量的關(guān)于支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)和鏡下特征的報道數(shù)據(jù)，這促使我們回顧了我科近幾年對支氣管結(jié)核的診治經(jīng)驗，并對125例支氣管結(jié)核患者的臨床和鏡下表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

2015年1月至2015年12月就診于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診的共計125例支氣管結(jié)核患者，經(jīng)行痰或支氣管肺泡灌洗液抗酸染色檢查和/或支氣管鏡下的活檢、刷檢或灌洗行病理學(xué)檢查及培養(yǎng)，最終確診。給予抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇)和醋酸潑尼松30 mg/d，2～4周后復(fù)查支氣管鏡。

支氣管鏡檢查之前， 40 mg丁卡因霧化吸入給予上呼吸道局麻，OLYMPUS BF-260插入患者氣管行支氣管鏡檢查。收集患者的所有臨床資料。

結(jié)果

一、臨床特征

125例患者中，男女發(fā)病比例為1︰4。其中68%的患者最常見的主訴是咳嗽、咳痰，且對止咳藥無反應(yīng)，但對抗結(jié)核藥物聯(lián)合激素治療反應(yīng)良好。其他的癥狀包括胸痛、全身乏力、呼吸困難和發(fā)熱。125例患者中56%的患者肺部聽診可聞及呼吸音減低、局限性的喘鳴音、干啰音。

二、痰及支氣管肺泡灌洗液的抗酸染色檢查

19.2%的患者自行咳出的痰涂片抗酸染色陽性，38.4%的患者痰涂片和/或支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片抗酸染色陽性，余下的61.6%的患者，通過痰培養(yǎng)或BALF培養(yǎng)出結(jié)核桿菌或活檢病理證實，見圖1。

圖1125例支氣管結(jié)核患者的確診方法。注：BALF：支氣管肺泡灌洗液

三、支氣管鏡下表現(xiàn)

48%患者鏡下出現(xiàn)支氣管內(nèi)膜增生肥厚伴管腔狹窄。其他的鏡下表現(xiàn)包括黏膜水腫、充血(21.6%)；侵蝕和潰瘍(13.6%)；瘢痕性狹窄和壞死性偽膜(16.8%)。右肺上葉(18.4%)和右主支氣管(13.6%)是阻塞發(fā)生率最高的部位。病變累及兩肺下葉支氣管的占19.2%，見圖2，圖3。

圖2　125例支氣管結(jié)核患者的支氣管鏡下表現(xiàn)分類

圖3支氣管結(jié)核患者特征性的支氣管鏡下表現(xiàn)。注：A：充血水腫；B：糜爛壞死；C：肉芽結(jié)節(jié)；D：瘢痕狹窄

125例患者中，50例經(jīng)支氣管鏡下冷凍(ERBOKR YO CA冷凍治療儀)治療清除了壞死和肉芽組織，但其中25例經(jīng)過治療后仍然有支氣管狹窄，之后再行支氣管狹窄部位的球囊擴(kuò)張術(shù)，狹窄部位明顯擴(kuò)張，見圖4。

圖4　支氣管鏡下球囊擴(kuò)張瘢痕性狹窄部位

病理表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎，干酪樣壞死或非特異性慢性炎癥。另外，鱗狀上皮化生也經(jīng)常見到。

四、影像學(xué)表現(xiàn)

有74例患者(59.2%)肺部有滲出影，23.2%有肺不張，11例(8.8%)有空洞，但有11例(8.8%)患者肺部影像正常。52.8%的患者病變累及雙上肺、下肺。

討論

經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的發(fā)病率為10%～38.8%[1-2]。我們發(fā)現(xiàn)，在我科接受支氣管鏡檢查的2951例患者中有4.1%患有支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核被認(rèn)為是結(jié)核桿菌在支氣管內(nèi)的直接種植、鄰近縱隔淋巴結(jié)的浸潤、淋巴結(jié)侵蝕、血行播散和肺結(jié)核淋巴引流延伸至支氣管周圍區(qū)域所致[1]。

本研究顯示，女性患者是男性患者的4倍。68%患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，18.4%的患者出現(xiàn)特征性的局限性的喘鳴音，而24%的患者無任何癥狀。另外，肺部X線常顯示肺不張，這導(dǎo)致很難將支氣管結(jié)核與支氣管哮喘和老年人的支氣管肺癌相區(qū)別[3]。

有報道稱，有些支氣管結(jié)核患者的胸部X線片是正常的[4-5]。我們的研究顯示，8.8%患者胸部X線未見異常。正常的X線片不能排除支氣管侵犯。另外，痰抗酸染色陰性也非常常見[6]。在本研究中，痰和/或支氣管肺泡灌洗液的陽性率為38.4%。支氣管鏡檢查前，患者自行咳出的痰抗酸染色陽性者為24例(19.2%)。我們的研究與以前的報道相符[6]，結(jié)核桿菌也許較難在涂片或培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，其原因目前尚不清楚。推測可能是支氣管內(nèi)的肉芽組織包裹痰液使其難以咳出。另外，病變累及的黏膜出現(xiàn)潰瘍是痰找抗酸陽性所必需的條件。對痰涂片抗酸染色陰性的患者，應(yīng)立即行支氣管鏡檢查[7]，以便及早診斷支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核最常見的起始病變是支氣管黏膜的淋巴細(xì)胞浸潤，之后由于黏膜的充血、水腫導(dǎo)致管腔部分狹窄，再進(jìn)展為黏膜表面的干酪樣壞死并結(jié)核肉芽腫的形成。黏膜固有層的纖維化，伴或不伴有鱗狀上皮化生的黏膜潰瘍或侵蝕的愈合，最終導(dǎo)致瘢痕性狹窄[8-10]。支氣管鏡下的白色壞死導(dǎo)致支氣管的狹窄和阻塞，是支氣管結(jié)核患者肺不張的特征性鏡下表現(xiàn)。支氣管結(jié)核最常累及的部位是右肺上葉和右主支氣管，肺部的X線常表現(xiàn)為實變或肺容積喪失[11-12]。本研究中，82.4%的患者出現(xiàn)實變或肺容積喪失，有11例患者(8.8%)胸部X線正常。因此，胸部X線正常不能排除支氣管內(nèi)病變，尤其是咳嗽劇烈，對一般的止咳藥無效的青年女性患者。52.8%患者的病變累及雙肺上葉及下葉。雙肺上葉的結(jié)核空洞或病灶引流至氣道開口易累及主氣管，由于重力作用支氣管結(jié)核易在下葉直接種植，導(dǎo)致下葉易被累及。

結(jié)核的激素治療適應(yīng)證尚未完全明確[13-15]。我們的經(jīng)驗是，伴劇烈咳嗽的大多數(shù)患者如果不能對傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療有迅速的良好反應(yīng)，則可加用激素。往往這類患者加用激素后反應(yīng)良好，但機(jī)制尚不明確。有些醫(yī)生提倡激素治療，而另有一些醫(yī)生認(rèn)為無益。激素可能在早期是有益的，因為這時超敏反應(yīng)是主要的致病機(jī)制，但是激素可能在疾病進(jìn)展有廣泛的纖維化時并無益處。對患者應(yīng)積極隨訪，因為盡管抗結(jié)核藥物繼續(xù)應(yīng)用，支氣管狹窄也有可能進(jìn)一步發(fā)展。支氣管鏡下治療可清除壞死性偽膜及肉芽，支氣管鏡是非常有用的工具[7]，尤其在緩解支氣管狹窄導(dǎo)致的肺不張以及評價狹窄程度方面。

在發(fā)展中國家，結(jié)核是常見的地方性傳染病之一[1]，年輕女性患者，如果咳嗽劇烈，且對一般止咳藥不敏感，即使胸部X線正常、痰抗酸染色陰性，也應(yīng)該考慮是否患支氣管結(jié)核。另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，支氣管鏡檢查對有肺癌危險因素且出現(xiàn)肺不張的老年患者是非常有效的方法，可以區(qū)分肺不張的原因。

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(本文編輯：張大春)

潘蕾，李王平，劉偉，等. 125例支氣管結(jié)核臨床及支氣管鏡下特征分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 66-68.

(收稿日期：2015-12-22)

中圖法分類號：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.016