支氣管結核的誤診原因分析

2016-04-09 06:34:35710038西安第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科

中華肺部疾病雜志(電子版) 2016年1期

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科

·短篇論著·

支氣管結核的誤診原因分析

顧興金發光謝永宏劉偉

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科

【關鍵詞】支氣管結核；誤診；原因分析

支氣管結核是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病變，亦可侵犯肌層甚至軟骨，是肺結核的一種特殊類型。由于其臨床表現及胸部影像學極不典型，常易誤診。目前，胸片或CT加痰菌檢查仍是確診肺結核的主要手段，尤其在基層醫院。據統計資料顯示，目前肺結核痰涂片檢查陽性率只有20%左右[1]。為提高臨床醫師對支氣管結核的認識，減少誤診，現對近年來我科收治的被誤診的200例支氣管結核患者的臨床資料總結報道如下。

資料與方法

一、患者納入標準

2010年1月至2015年12月期間在我科確診為支氣管結核的患者；院外診治超過1個月；院外未診斷支氣管結核。確診依據：支氣管鏡下可見支氣管結核的典型病變，如水腫、肉芽、潰瘍、瘢痕形成、軟骨破壞、淋巴結瘺等，并至少有下列一項：(1)痰或支氣管刷片查見抗酸桿菌；(2)病理活檢提示有結核性病理表現；(3)經正規抗結核治療1～3個月后病變吸收、消散[2]。

二、判斷標準

延誤診斷的判定參照《全國結核病防治工作手冊》的規定[3]①患者延誤：指患者出現癥狀到就診之間的時間≥15 d；②醫生延誤：從就醫到確診的時間≥15 d；③總延誤：指患者出現癥狀到就診的時間≥30 d。

三、判斷方法

療效判斷方法為，①痊愈：全身癥狀好轉，氣管鏡下干酪樣或肉芽樣病灶完全清除，胸部CT影像上病灶吸收完全或遺留纖維灶或鈣化灶，縱膈、肺門淋巴結縮小或鈣化；②好轉：全身癥狀消失或緩解，胸部CT影像學病灶病體縮小>25%；③未好轉：全身癥狀無緩解，胸部X線胸片見病灶無吸收[4]。

結果

一、誤診情況分析

200例患者誤診疾病分布，見表1。

表1　200例患者誤診疾病分布表

二、入院前就診情況

200例患者中男116例，女84例，年齡平均36.8歲。20例從未到任何醫院就診；128例在區縣級醫院就診，胸片或胸部CT提示有肺部斑片狀陰影47例，肺不張15例，肺部團塊影38例，支氣管擴張6例，胸腔積液10例，阻塞性肺炎12例；36例在市級醫院就診，支氣管鏡下未灌洗到抗酸桿菌，病理活檢未提示結核性肉芽腫；在我院門診第一次就診診斷為支氣管哮喘6例(包括咳嗽變異性哮喘)，肺炎5例，支氣管炎3例，上呼吸道感染2例，再次就診時行支氣管鏡檢查后確診。

三、支氣管鏡下特征

所有患者電子支氣管鏡檢查發現病變位于0～2級支氣管46例，3～5級128例，16例患者為使用Olympus BF 260F超細支氣管鏡發現病灶位于6～8級細支氣管。支氣管鏡下未見明確病變，僅見局部黏膜充血、水腫，而灌洗液中查見抗酸桿菌8例。支氣管鏡下未見明確病變，以EBUS-TBLA活檢2例。

其中炎癥浸潤型42例(21.0%)，表現為黏膜充血、水腫、糜爛和小結節樣隆起，潰瘍壞死型36例(18.0%)，表現為黏膜潰瘍、表面附有較厚的白色或黃色偽膜，祛除偽膜后可見肉芽組織和潰瘍樣改變；肉芽增殖型75例(37.5%)，表現為肉芽組織向管腔內突出呈菜花樣、息肉樣、乳頭狀或結節狀，表面附有干酪樣壞死組織，致管腔狹窄或完全堵塞；瘢痕狹窄型47例(23.5%)，表現為管壁光滑、堅韌、黏膜皺襞呈縱形改變，葉、段支氣管呈環狀狹窄或閉塞[5]。

討論

一、誤診原因分析

支氣管結核是屬于特殊部位的結核病，起初支氣管內膜出現單純性炎癥，逐漸形成結核結節、淺表潰瘍、肉芽腫，進而形成纖維化導致瘢痕狹窄。由于這種特殊的病理變化過程出現了4種不同類型的鏡下改變，即炎癥型、潰瘍型、肉芽型和瘢痕型[6]。在不同的病理時期會出現不同的臨床表現和胸部影像學改變。根據本組資料結果，分析其漏診和誤診的原因，主要有以下幾個方面：①臨床癥狀缺乏特異性，慢性咳嗽多誤診為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘，喘息易誤診為支氣管哮喘、支氣管異物，肺不張易誤診為肺癌，肺部彌漫性病變易誤診為肺炎和肺泡癌。本組患者在我院門診中亦有16例初次就診時診斷為肺炎，之后抗感染無效才進行了支氣管鏡檢查，說明其癥狀缺乏特異性；②胸部影像學缺乏典型性，若胸部X片出現慢性炎性狹窄的典型特點，如受累支氣管呈現裂縫樣不規則狹窄、鼠尾狀狹窄、平直狀阻塞、錐狀狹窄，其診斷不難；但因不同的發病時期和不同類型的病理改變，從而有不同的影像學變化，可表現為正常、斑片狀陰影、肺不張、阻塞性肺炎、肺門影增大、肺內腫塊等，與肺癌極為相似，易誤診為肺癌。本組200例患者有54例誤診為肺癌，誤診率達27%；③痰檢陽性率低，本組患者在支氣管鏡檢查確診前痰檢陽性率為0，其原因不清，可能是由于肉芽組織阻塞近端支氣管開口，使帶有結核菌的壞死物及分泌物不易排出體外而造成，由此可見痰抗酸桿菌陰性并不能排除支氣管結核。另外，診斷結核的一些相關檢查也缺乏特異性。本組病例血沉正常者為70.1%，PPD試驗陽性率僅42.0%，且T-SPOT陽性者39例，所以這些結核的相關檢查無特異性亦成為誤診的重要因素；④臨床醫師對本病認識不足，尤其是非專科醫師更為顯得突出，在區縣級醫院誤診128例(64%),與其無法開展支氣管鏡有關；⑤患者本人延誤，由于輕微咳嗽、氣喘，自行服藥。僅當癥狀較重影響生活、工作，方才就診。

二、早期診斷方法

通過回顧性分本組患者，仍有以下特點：①咳嗽、氣喘，經止咳、平喘治療無效；②狹窄的閉塞支氣管周圍，大多數無軟組織腫塊，如果出現腫大淋巴結，與原發性肺癌難以鑒別時，增強CT掃描可見腫大淋巴結周圍環形強化；③胸部X線病變多形態改變，肺門、縱隔淋巴結多有鈣化。

近年來介入性肺臟病學技術的發展為支氣管結核的快速診斷提供了行之有效的辦法，尤其是在痰菌陰性、癥狀不典型時作用更大[7]。通過仔細觀察鏡下改變可以初步得出結核與其他各種疾病的鑒別要點。支氣管鏡檢查顯示氣管、支氣管結核主要有4種不同表現，即水腫、潰瘍、肉芽、瘢痕形成等。其病變常局限于葉、段或亞段支氣管，早期以充血水腫為主，潰瘍范圍較小，當形成肉芽時表面多附有厚層白色偽膜或干酪樣壞死物質，如有瘢痕狹窄一般表面較光滑質韌，活檢時不易出血等。更為重要的是可通過支氣管鏡進行病理組織活檢和刷檢或灌洗等檢查，幾種檢查相互配合可大大提高確診率，如能反復多次檢查，可達到100%的確診率。

綜上所述，支氣管結核在臨床、胸部影像學、結核菌痰檢等方面均缺乏特征性，易出現誤診。支氣管鏡檢查是目前早期診斷本病的重要方法。對于咳嗽超過兩周、間斷性咯血、氣促等患者均應盡早進行支氣管鏡檢查。

參考文獻

1Xue Q, Wang N, Xue X, et al. Endobronchial tuberculosis: an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(9): 1039-1044.

2中華醫學會結核病學分會, 氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(8): 581-587.

3咎雪榮. 支氣管內膜結核誤診原因分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志, 2014, 17(10): 1681-1683.

4張益軍. 肺結核球的CT影像學特點分析[J]. 中國冶金工業醫學雜志, 2015, 32(4): 446-447.

5金發光. 重視支氣管鏡介入診治支氣管結核[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011, 4(3): 167-168.

6桑穎, 王秀麗, 胡守嘉, 等. 纖維支氣管對痰菌陰性支氣管內膜結核87例的診斷價值分析[J]. 南京醫科大學(自然科學版), 2002, 22(3): 245-246.

7金發光, 劉同剛, 謝永宏, 等. 氣管-支氣管結核的誤診分析及早期診斷方法的探討[J]. 中國內鏡雜志, 2006, 12(5): 449-451.

(本文編輯：黃紅稷)

顧興，金發光，謝永宏，等. 支氣管結核的誤診原因分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版， 2015， 9(1)： 64-65.

(收稿日期：2015-12-23)