支氣管鏡下冷凍治療支氣管結核的療效分析

錢衛生　薄麗艷　陳　敏　李王平

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科

潘　蕾　王　琰　金發光　穆德廣

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·論著·

支氣管鏡下冷凍治療支氣管結核的療效分析

錢衛生薄麗艷陳敏李王平

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科

潘蕾王琰金發光穆德廣

【摘要】目的探討電子支氣管鏡下冷凍治療支氣管結核的療效及安全性。方法選擇2014年1月至2015年10月，收治于第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科并已確診為支氣管結核的患者共105例，隨機分為對照組48例和治療組57例。對照組給予常規全身化療；治療組在全身抗結核治療基礎上給予患者局部冷凍治療。觀察兩組患者1個月后治療總有效率、氣促評分及并發癥情況。結果經過1個月的治療，冷凍治療組總有效率(91.23%)明顯好于對照組(71.91%)。治療前對照組和治療組患者氣促評分相近(1.54±1.01 vs. 1.46±1.02, P>0.05)；治療后，兩組患者氣促癥狀均較前明顯改善，對照組和冷凍治療組(1.02±0.57 vs. 0.91±0.41，P<0.05)結果具有統計學意義。結論電子支氣管鏡下冷凍治療支氣管結核效果明顯，安全、可靠，并發癥少，預后好。

【關鍵詞】支氣管結核；潰瘍型支氣管結核；肉芽結節型支氣管結核；冷凍治療

支氣管結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是因結核桿菌侵入氣管及支氣管的黏膜、黏膜下層以及外膜(包括軟骨和纖維組織)的結核病，屬于肺外結核[1-2]，其多發于肺上葉或者主支氣管，尤其以左側多見，少部分可累及氣管，主要分為四型:Ⅰ型:充血水腫型; Ⅱ型:糜爛壞死型; Ⅲ型:肉芽結節型; Ⅳ型:瘢痕型[3]。支氣管結核經積極全身抗結核治療不能完全治愈，很多患者發展到支氣管破壞至不可逆階段，出現氣管、支氣管狹窄，造成遠端肺部反復感染、肺不張或肺毀損等，也是結核病復發和耐藥性結核病發生的重要原因之一[4]。隨著介入技術的發展，鏡下局部給藥、激光、氬氣、冷凍、球囊導管擴張等已廣泛地應用于支氣管結核治療中[5-7]。其中冷凍治療因其治療后局部組織不會再生，且不會影響到正常組織的生長，冷凍治療的局部創面較小，極少造成氣管軟骨破壞等優點，在各型支氣管結核治療中得到了很好的應用，尤其在潰瘍型及肉芽結節型支氣管結核治療方面更具優勢[8-9]。本研究選取2014年1月至2015年10月我科收治的105例潰瘍型及肉芽結節型支氣管結核患者，對48例患者給予全身抗結核治療，對57例患者在全身抗結核治療基礎上給予鏡下冷凍治療，1個月后進行比較分析治療效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2015年10月收治于第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科經胸部CT、細菌學或病原學已確診的支氣管結核患者105例。其中，男性32例，女性73例；患者年齡12～71歲；病變部位分別為：氣管8例，左主支氣管24例，左肺上葉26例，左肺下葉15例，右主支氣管13例，右肺上葉20例，右肺中間段6例，右肺中葉16例，右肺下葉12例，其中36例患者為兩處以上病變。89例患者伴有不同程度的咳嗽、咳痰，36例患者伴有喘鳴，21例患者出現痰中帶血，4例患者出現咯血，42例患者出現胸痛、胸悶不適，28例患者出現低熱、盜汗、乏力、消瘦，18例患者無任何癥狀。胸部CT影像學表現：57例患者可見肺野斑片狀條索狀陰影，25例患者表現為肺不張或含氣不全，13例患者可見阻塞性肺炎，28例出現肺內紋理增粗，12例出現胸腔積液，29例患者未見明顯異常。參與研究的患者均經過患者及家屬的知情同意，并隨機分為對照組48例和治療組57例。

二、研究儀器

冷凍手術治療機為庫蘭K300，德國愛爾博牌冷凍探針，Olympus BF 1T260電子支氣管鏡。

三、支氣管鏡冷凍治療

1. 術前準備: 患者常規行心電圖，血常規、凝血系列、動脈血氣、肝腎功能檢查及支氣管鏡術前常規檢查。術前患者禁用任何抗凝、抗血小板藥物。術前6 h禁食水。

2. 治療方法: 參與本研究的所有病例均給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯合全身化療2周以上，對照組繼續給予上述全身化療方案，治療組則在全身化療基礎上給予患者冷凍治療，方法如下：給予患者2%丁卡因霧化麻醉0.5 h后，使用BF-1T260型電子支氣管鏡，經口或者經鼻插入到氣道，察看氣道內情況，并吸取氣道內分泌物，明確病變部位后，經支氣管鏡操作孔道插入冷凍探針，將冷凍探針插入病變組織，由助手踩踏冷凍機腳踏板，啟動冷凍程序，溫度設置為-70 ℃，病變組織會很快凝結成冰球1～3 min后，松開踏板，冰球自然融化，復溫后可再行1～3次冷凍-復溫周期，移動探針，將鏡下所見病變組織全部冷凍為止(此過程稱為凍融)，也可以冷凍探針在病變組織內形成冰球時，將探頭及其黏附的組織取出(此過程稱為凍切)，根據病變組織情況及臨床需要選取凍融或者凍切。每周行冷凍治療1次。兩組患者均可給予相應對癥支持治療，并觀察患者治療1個月后病情變化情況。

四、觀察指標

1. 患者一般情況評估療效判定標準: 顯效：臨床癥狀完改善，胸部影像學原肺不張完全復張，支氣管病灶完全吸收，管腔通暢，黏膜光滑；有效：臨床癥狀部分改善，胸部影像學原肺不張部分復張，支氣管鏡下仍有充血水腫，但形成的氣道狹窄較前減輕1/2或2/3；無效：臨床癥狀無改善，胸部影像學仍表現肺不張，支氣管病變很少吸收或無吸收，局部病變無改善?？傆行?=顯效例數+有效例數/總病例數×100 %。

2. 氣促評分: 按照美國胸科協會的氣促評級標準進行評級[10]，具體評分如下：0級：正常；1級：快步行走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促。

五、統計學方法

所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，治療前后及兩組之間比較采用t檢驗。計數資料行卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、兩組患者基線情況

兩組患者基本臨床情況，見表1。兩組年齡、性別、病程等無顯著差異(P<0.05)，兩組間具有可比性。

二、兩組患者療效對比

經過一個月的治療，對照組患者一般情況好轉，總有效率達到71.91%，治療組患者經過全身抗結核治療及多次冷凍治療后，患者總有效率高達91.23%，治療效果好于對照組，見表2。

表1　兩組患者基本臨床情況(n)

表2　兩組治療效果變化(n)

三、兩組患者氣促情況變化

支氣管結核患者多數伴有不同程度的氣促表現，治療前兩組患者氣促評分相近，沒有統計學意義。治療1個月后，兩組患者氣促癥狀較前明顯改善，冷凍治療組與對照組相比，P<0.01，結果具有統計學意義，見表3。

±s)

注：aP<0.01vs. 治療前;bP<0.01vs. 對照組

四、兩組患者并發癥情況

兩組患者治療過程中均未出現嚴重的并發癥，對照組患者中3例出現痰中帶血，5例出現胸痛加重。給予冷凍治療的患者中，5例術中出現少量出血，經過鏡下給予凝血酶凍干粉或者注射用血凝酶出血停止，4例出現胸痛，未做特殊處理，一周內自行緩解，1例患者出現呼吸困難，給予患者少量激素減輕病變部位水腫即緩解。所有患者均未出現明顯的氣胸、大出血、膿胸、心臟驟停等嚴重并發癥。

討論

近年來隨著肺結核發生率逐年增多，支氣管結核的發病率也有攀升趨勢，支氣管結核多數繼發于肺結核，也有少部分是獨立于肺結核存在的。國外文獻報道，活動性肺結核患者中約有10%～40%并發EBTB[11-14]。張廣宇[15]也曾觀察1992例進展期肺結核患者行纖維支氣管鏡檢查，發現單純肺結核1 198例，肺結核合并EBTB 794例，肺結核伴EBTB發病的發病率高達39.86%。其多發于肺上葉或者主支氣管，尤其以左側多見，少部分可累及氣管。支氣管結核破壞性強，傳染性大，診斷率低，誤診率高，予全身抗結核治療效果差，常常導致氣管、支氣管狹窄，造成遠端肺部反復感染、肺不張或肺毀損等，是臨床醫生面臨的一大難題[4]。近年來，全身抗結核基礎上聯合介入技術在支氣管結核治療方面已經取得了巨大的進展，研究顯示[1, 16-17]：鏡下局部給藥在充血水腫型及糜爛壞死型患者治療中起到了很好的療效；針形電刀、氬氣刀、冷凍治療明顯減輕糜爛壞死型及肉芽結節型患者并發癥，并縮短了患者痊愈時間；氣道瘢痕型給予患者球囊擴張治療，緩解患者癥狀，保持氣道及肺組織通氣；對于氣管軟骨破壞者可植入支架治療。在支氣管結核患者中，潰瘍型患者潰瘍表面大多覆蓋有較厚的白色偽膜，偽膜增厚或脫落都可造成管腔狹窄或堵塞，肉芽結節型病變類似腫瘤樣腫塊，兩種病變組織均含水量較多，所以本研究著重觀察冷凍治療在潰瘍型及肉芽結節型支氣管結核患者中的療效。

冷凍治療是一種物理的治療方法，1986年英國學者Maiwand首次用冷凍治療氣管內腫瘤，并取得了成功?，F已廣泛應用于支氣管疾病的治療中。其原理是將液態的CO2或氮通過小孔釋放，膨脹制冷使溫度降到-70 ℃，主要作用機制為[18]：①冷凍使組織細胞崩解，直接造成局部細胞死亡；②在反復凍融的過程中，細胞內外的冰晶碾磨破壞細胞內的細胞器，影響細胞代謝，局部血流瘀滯壞死，使局部組織細胞壞死、脫落；③冷凍治療產生和釋放大量的特異性抗原，刺激炎癥細胞產生特異性抗體，提升機體免疫力。冷凍治療主要包括凍融和凍取。凍融治療為將冷凍探針插入到病變組織持續地冷凍1至3 min，直至冷凍鏡下可見全部病變組織。凍取主要為在冷凍的狀態下將探頭及其粘附的組織取出。冷凍治療主要適應于腔內病變，并且組織含水量較多的肉芽組織，因此，對含水量較少的氣管軟骨影響小，因此極少發生氣道穿孔。魏寶楚等[8]曾觀察78例支氣管結核并發氣管狹窄患者經纖維支氣管鏡下冷凍治療后，均取得較好的療效，并且全部過程中無嚴重并發癥。也曾有多名學者報道了潰瘍壞死型、肉芽增殖型支氣管結核行電子支氣管鏡下冷凍治療總有效率均為90%以上，同時患者氣促程度及肺功能明顯好轉[19-20]。我們選取的57例支氣管結核患者冷凍治療后均未出現嚴重并發癥，僅有5例術中出現少量出血，鏡下給予止血藥即止，無氣胸、氣管破裂等并發癥。同時，治療1個月后，冷凍治療組總有效率高達91.23%，治療效果明顯強于全身抗結核治療組，與文獻報道相一致。值得注意的是在我們觀察的氣管內病變患者，冷凍治療后病變部位可出現黏膜水腫，暫時性加重氣道狹窄，會造成患者呼吸困難，術后宜給予患者少量激素，減輕水腫。

綜上所述，全身抗結核治療結合支氣管鏡下冷凍治療潰瘍型及肉芽結節型支氣管結核患者治療效果明顯，安全、可靠，并發癥少，患者癥狀明顯改善，提高了生活質量，部分患者免除外科手術的痛苦，值得在臨床中推廣應用。

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(本文編輯：王亞南)

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Analysis of the efficacy of bronchoscopic cryotherapy for bronchial tuberculosisQianWeisheng,BoLiyan,ChenMin,LiWangping,PanLei,WangYan,JinFaguang,MuDeguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy and safety of 105 cases of patients with endobronchial tuberculosis treated by bronchoscopic cryotherapy. MethodsFrom January 2014 to October 2015 in Tangdu Hosptial respiratory department , chose the 105 patients diagnosed as endobronchial tuberculosis, and randomly divided into two groups, 48 cases in control group, 57 cases in treatment group. The control group received conventional systemic chemotherapy, and the treatment group was treated with local freezing treatment on the basis of systemic chemotherapy. The total efficiency, shortness of breath score and complications of patients were collected after 1 months of treatment. ResultsAfter one month of treatment, the total effective rate of the treatment group (91.23%) was significantly higher than the control group (71.91%). Before treatment, the shortness of breath score of the treatment group and the control group of patients were similar(1.54±1.01 vs. 1.46±1.02, P>0.05). After treatment, the shortness of breath symptoms of two groups were significantly improved, especially for the treatment group(1.02±0.57 vs. 0.91±0.41, P<0.05). ConclusionsThe effect of treatment of bronchial tuberculosis with bronchoscopic cryotherapy is obvious, safe and reliable, the complications are few, and the prognosis is good.

【Key words】Endobronchial tuberculosis;Ulcer type bronchial tuber culosis;Tuberculosis of the granuloma of the granuloma;Cryotherapy

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Mu Deguang, Email: deguang@fmmu.edu.cn

中圖法分類號：R562

文獻標識碼：A

通訊作者：穆德廣，Email: deguang@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.004