支氣管結核介入的診治方案

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科

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·專家論壇·

支氣管結核介入的診治方案

Diagnosis and interventional treatment of bronchial tuberculosis

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科

金發光

金發光，男，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科主任，博士，教授，主任醫師，博士生導師。現任陜西省醫學會內科學分會主任委員、呼吸結核分會名譽主任委員、全軍呼吸內科專業委員會副主任委員、中國醫師協會呼吸醫師分會常務委員、中華醫學會呼吸病學分會委員、中華醫學會呼吸病學分會介入呼吸病學分組副組長、中國支氣管病及呼吸內鏡委員會副主任委員、中國老年醫學會呼吸和危重病委員會常務委員、國家衛生部內鏡專家委員會常務理事、《中華肺部疾病雜志(電子版)》、《轉化醫學(電子版)》、中國呼吸醫師網站副總編輯等職務；兼任《中華結核呼吸雜志》、《國際呼吸雜志》、《中國急救醫學》、《中華臨床醫師雜志(電子版)》、《中華診斷學》等雜志常務編委或編委。獲國家科技進步三等獎1項、軍隊醫療成果一等獎2項、軍隊科技進步二等獎2項、陜西省科技一等獎1項、陜西省科技二等獎1項、中華醫學會科技三等獎1項。主要致力于呼吸衰竭、肺癌早期診斷和呼吸系統疾病介入微創診治等方面的研究，并在國內形成明顯特色和優勢。承擔國家自然科學基金5項、國家衛生行業重大專項1項、國家科技重大專項課題“十二五”重大新藥創制課題分題1項、軍隊科技攻關重點項目1項及軍隊臨床重點創新項目等14項課題。發表論文354篇， SCI收錄51篇，出版醫學專著(包括主編、副主編及參編)15部。

【關鍵詞】支氣管；結核病；介入診治；方案，診治

支氣管結核是發生在氣管或支氣管部位的結核病。其病變不僅限于黏膜層，如治療不及時，病變可發展到黏膜下層、肌層、軟骨，甚至可侵犯外膜或支氣管外的組織結構，因而以往使用支氣管內膜結核的診斷名稱似欠準確，現已公認應改稱為支氣管結核[1]。

隨著支氣管鏡介入技術的快速發展，肺結核合并支氣管結核的的被檢出率越來越高。國內一直沒有正規進行過全國范圍內關于支氣管結核真實發病率的調查和統計，僅限于一些局部地區或者一些學者對本單位患者的統計。據國內外文獻報道，40%～90% 的活動性肺結核都合并有支氣管結核，危害性極大，支氣管結核可能在短期內出現支氣管軟骨破壞、氣管塌陷或軟化，加之支氣管內肉芽組織的生成及局部瘢痕的形成，可以使氣管狹窄或完全閉塞，出現肺不張和反復感染，最終導致肺毀損和肺功能喪失，因而支氣管結核是造成肺毀損的最主要原因之一[2-4]。 我們曾報道1 422例熒光支氣管鏡檢查結果分析，其中258例進行病理檢查，支氣管結核67例(25.67%)[5]。

近年來，支氣管結核的發病特點具有：①肺部浸潤結核并不明顯，而氣管、支氣管結核廣泛存在；②黏膜充血、水腫較少，而糜爛、潰瘍合并肉芽增生及纖維瘢痕增生較多；③ 肉芽組織和瘢痕形成，造成氣管、支氣管狹窄比例增大，段、葉甚至一側肺閉鎖或肺不張，肺毀損比例增多；④氣管、支氣管軟骨破壞，形成氣管軟化的比例增大；⑤誤診率較高，易誤診為支氣管哮喘、支氣管肺癌和阻塞性肺炎，支氣管鏡檢查及活檢是診斷支氣管結核最快、最準確的方法；⑥全身抗結核治療效果差，局部介人干預治療已成為支氣管結核治療最有效的治療方法[6-7]。

對于應用介入性肺臟病學技術診斷和治療支氣管結核，國內已有數家醫院進行了探索，各有不同的經驗介紹和教訓，但目前尚未形成統一規范的標準化介入診治方法。筆者根據臨床研究及文獻復習對支氣管結核介入診療方案進行系統論述，以供臨床同行參考。

一、支氣管結核的介入診斷

支氣管介入診斷技術是支氣管結核最可靠和最準確的方法。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內病灶情況，可確定支氣管結核的有無，支氣管結核的類型、部位、范圍、嚴重程度，還可判斷是否合并支氣管狹窄以及狹窄的原因[8]。支氣管結核在支氣管鏡下大體可表現為支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化及支氣管淋巴結瘺等現象[9-10]。我國《支氣管結核的幾點專家共識》將支氣管結核分為5種類型，即炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型以及管壁軟化型，筆者認為應再加第6型，即支氣管淋巴結瘺型。目前大多數學者建議：對所有肺結核或可疑肺結核患者均應常規進行支氣管鏡檢查，全部病例均在可疑部位活檢、刷檢并鏡下吸痰或灌洗留取標本，進行組織學、細胞學和細菌學(結核桿菌)檢查[11-12]。

二、支氣管結核的介入治療

氣管、支氣管結核因其病變的特征性易造成氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、甚至肌層和軟骨的破壞，繼發性引起肺不張、阻塞性肺炎和肺毀損。單純的全身性藥物治療效果不佳，應盡早實施支氣管鏡介入干預治療，盡最大努力保護支氣管和肺臟，減少切除肺臟的外科手術。目前支氣管鏡下介入治療的方法有局部灌注或黏膜下注射抗結核藥物(如異煙肼或卡那霉素等)、冷凍、微波、氬氣刀、高頻電刀、高壓球囊擴張以及臨時支架置入等，術前要評價氣道狹窄的性質、部位、程度、長度及其與周圍血管的關系，特別要評價狹窄遠端氣管的通暢情況及遠端肺組織功能狀態。然后根據評價結果以及支氣管結核的臨床類型選擇合理的介入治療方法。即提倡個體化治療方案。不同類型介入治療技術有各自的特點、適應證、治療價值及并發癥亦不相同。現就各種介入治療方法進行規范探討。

1.抗結核藥物局部注入: 經支氣管鏡氣道內局部給予抗結核藥物能使藥物直接到達病灶區域而發揮作用。由于局部藥物濃度高，可有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉陰，促進病灶吸收等。經支氣管鏡氣道內給藥分為病灶表面局部藥物噴灑和病灶內抗結核藥物加壓注射。藥物噴灑主要用于炎癥浸潤型、潰瘍壞死型，局部加壓注射主要適用于肉芽增殖型。至于給藥種類、劑量、給藥時間，目前多屬經驗治療與探討，尚缺乏前瞻性、多中心、隨機對照研究。

2.冷凍術:冷凍治療主要是基于制冷物質和冷凍器械產生的超低溫，一方面導致局部結核肉芽腫組織及結核分枝桿菌菌體因組織細胞內的水分子迅速結晶成冰、細胞停止分裂并溶解壞死，另一方面引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程而壞死。筆者通過對38例肉芽增殖型支氣管結核給予全身抗結核化學治療基礎上加用冷凍治療并與單純化學治療相比較，結果發現冷凍組有效率達100%，明顯優于單純化學治療組的78.9%[13]。

鑒于冷凍治療的機制及特點，綜合部分學者觀點[14]，結合筆者臨床應用冷凍治療約5 000余例支氣管結核的經驗，得出以下體會：①冷凍術主要適用于肉芽增殖型和潰瘍壞死型，尤其是伴有氣道狹窄行擴張術前準備者；②可采用凍切、凍融2種治療方式。凍切可直接撕扯下壞死組織和肉芽組織而立即消減病灶，打通閉塞支氣管；凍融較其他介入手段作用慢，并具有延遲效應，遠期療效好；③在凍切時應高度重視大出血并發癥，首先在凍切治療以前均應進行肺血管造影檢查，治療的支氣管周圍肺動脈分布解剖要非常清楚，尤其是右肺中間段和中葉支氣管結核的凍切治療更應防止大出血并發癥。

3．熱消融術:熱消融療法包括微波、高頻電刀、氬氣刀、激光等。主要是依賴于熱效應毀損病變組織而達到治療目的。因熱消融術均可造成氣道黏膜損傷，刺激黏膜增生而易形成氣道瘢痕狹窄等副作用，因而熱消融術在治療支氣管結核時應慎重使用。目前熱消融術主要用于支氣管結核肉芽腫或壞死組織導致的中心性氣道狹窄以及瘢痕狹窄型支氣管結核球囊擴張術前的瘢痕切除或松解等輔助治療。也可用于氣道口完全閉鎖而遠端氣道和肺組織功能良好病人的氣道口探查等。不單獨用于治療支氣管結核[15]。

4.高壓球囊擴張術:球囊擴張治療的原理是通過球囊充盈膨脹，導致狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴張。高壓球囊擴張術目前在支氣管結核瘢痕性狹窄治療中得到廣泛應用。國內外許多學者均對其療效、適應證、并發癥、使用方法和安全性進行了觀察評估，得出了球囊擴張安全有效的結論[16-17]。筆者通過對大樣本支氣管結核并氣道狹窄高壓球囊擴張的治療，取得了較好的近期及遠期療效[18]。有以下建議提供參考：①結核性中心氣道狹窄，尤其是瘢痕性狹窄是高壓球囊擴張的最佳適應證，結核性氣道軟化亦可進行擴張；②應嚴格把握適應證，做好術前準備，把握好擴張時機。球囊擴張前應進行胸部螺旋CT、支氣管三維重建和支氣管鏡檢查，準確判斷狹窄程度、長度以及遠端氣道和肺組織功能，嚴格掌握擴張指證，并選擇合適的球囊導管;③對于有壞死形成，肉芽組織增生及瘢痕形成的混合型狹窄，可先用冷凍、氬氣刀或電刀等方法清除壞死組織和肉芽腫，保持氣道通暢，積極加強全身抗結核治療，待氣道內局部病灶基本控制后再進行球囊擴張；④對于狹窄程度重且管口已封閉的患者，可先用氬氣刀或針形電刀燒灼封口尋找氣道口，再用探針或導絲探查進入深度，然后再選用合適球囊進行擴張；⑤對于瘢痕狹窄程度重且口較小或呈環形狹窄的患者，可先用高頻電刀對纖維瘢痕行放射狀切割松解，然后再行球囊擴張，擴張時應逐漸增加壓力及擴張時間，切不可驟增壓力或持續擴張，防止出現較大的撕裂傷，甚至出現縱膈氣腫、氣胸、氣管-胸膜瘺、氣管-食管瘺及大出血等嚴重并發癥；⑥氣管狹窄應在全麻下進行，并應保持生命體征平穩；⑦多部位、多葉段支氣管狹窄，應采用先中心氣道及近端向遠端擴張順序進行；⑧擴張時如出現胸悶、氣短、心慌等并發癥時，應立即停止操作，行床旁胸部X線片檢查并進行相應處理。

5.支架置入術:支氣管內支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結構，保持呼吸道通暢。氣管支架對惡性腫瘤引起的狹窄能達到緩解呼吸困難和提高生活質量的作用，可以使患者延長生存時間，提供其他治療機會[19-20]。但對于支氣管結核狹窄來說支架不管是金屬或硅酮支架都是作為一種異物置入氣道的。2005年美國食品藥品管理局在其網站上發布警告：應避免在良性疾病患者中使用金屬支架[21]。20余年來，國內給結核性氣道狹窄病人放置了不少的支架，其遠期效果極差，短期之內重新狹窄。另外，支架斷裂切割管壁形成氣管-食管瘺、氣管-縱膈瘺、氣管-胸膜瘺、出血等并發癥亦有發生，給病人帶來了醫源性的大災難。近年來，隨著硅酮支架及臨時性全覆膜金屬支架的應用，似乎給病人帶來一些益處，但仍缺乏前瞻性多中心、隨機對照研究和遠期隨訪資料。因而，支氣管結核狹窄患者應盡量避免使用支架置入[22]。鑒于支氣管結核易引起的氣道狹窄存在著經各種支架治療效果不佳的情況，筆者根據20余年的經驗及綜合國內外大多數專家的觀點認為：①結核瘢痕性狹窄通過以球囊擴張術等聯合治療反復多次仍難以維持氣道開放狀態的患者，可給予短期使用腔內支架置入，原則上支架種類的選擇應以能方便取出的硅酮支架或全覆膜支架為宜；②管壁軟化型患者氣道壁支撐結構永久性破壞或缺失，最有效的方法是軟化段氣道內支架置入，由于此型患者的支架多為永久性置入，故應選用無覆膜的金屬網眼支架；③由于支架是一種異物置入，植入后肉芽組織增生所致的再狹窄不可避免，不管是硅酮、金屬覆膜或不覆膜支架都會有同樣的結果，后續發生的再狹窄對患者和醫者來說都是無窮無盡的痛苦。因而建議均應以置入臨時性支架為宜；④臨時支架放置時間以不超過6個月為妥，長時間放置為支架取出設置了障礙，尤其是金屬網眼支架，為解決此問題，建議每周應挪動支架位置一次；⑤支氣管結核并發氣道狹窄、閉鎖，遠端氣道和肺組織毀損并功能喪失，反復感染，咯血，在全身抗結核治療基礎上加強支氣管局部介入治療仍效果不佳者，均應考慮外科手術切除[23]。

綜上所述，支氣管結核發病率高，發展速度快，易誤診漏診，短期內可造成肺毀損，支氣管鏡早期介入干預是診斷和治療支氣管結核最有效的方法。但目前尚缺乏全國統一的操作規范，希望全國呼吸科和結核科、以及呼吸介入的醫生對此進行廣泛研究，以便形成合理有效和安全可行的介入診治方案。

參考文獻

1Sucena M, Amorim A, Machado A, et al. Endobronchial tuberculosisclinical and bronchoscopic features[J]. Rev Port Pneumol, 2004, 10(5): 383-391.

2金發光, 劉同剛, 謝永宏, 等. 氣管、支氣管結核誤診原因及早期診斷方法的探討[J]. 中國內鏡雜志, 2006, 12(5): 449-455.

3王巍, 王安生, 莊玉輝. 支氣管結核診斷治療近況[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2000, 23(5): 306-308.

4編輯委員會中華結核和呼吸雜志. 支氣管結核的幾點專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(8): 568-571.

5李王平, 金發光, 穆德廣, 等. 1 422例熒光支氣管鏡檢查結果回顧性分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2013， 6(1)： 8-14.

6金發光. 重視支氣管鏡介入診治支氣管結核[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011, 4(3): 167-168.

7張廣宇. 支氣管結核介入診治的認識和思考[J]. 醫學與哲學(臨床決策論壇版), 2008, 29(11): 12-13.

8丁衛民, 傅瑜. 支氣管結核的診斷治療評價[J]. 中國防癆雜志, 2011, 33(11): 697-702.

9金發光, 錢桂生, 劉同剛, 等. 支氣管鏡檢查在氣管和支氣管結核診斷中的作用[J]. 中國醫師進修雜志, 2006, 29(3): 21-23.

10金發光, 傅恩清, 謝永宏, 等. 難治性中心氣道狹窄的綜合介入治療[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2010, 33(1): 21-24.

11孫沁瑩, 季洪健, 李強. 132例支氣管結核臨床資料分析及其在支氣管鏡下的表現[J]. 中國防癆雜志, 2007(02): 176-177.

12Cakir E, Uyan ZS, Oktem S, et al. Flexible bronchoscopy for diagnosis and follow up of childhood endobronchial tuberculosis[J]. Pediatr Infect Dis J, 2008, 27(9): 783-787.

13Mu D, Nan D, Li W, et al. Efficacy and safety of bronchoscopic cryotherapy for granular endobronchial tuberculosis[J]. Respiration, 2011, 82(3): 268-272.

14Wahidi MM, Herth FJ, Ernst A. State of the art: interventional pulmonology[J]. Chest, 2007, 131(1): 261-274.

15Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents[J]. Eur Respir J, 2006, 27(6): 1258-1271.

16Kwon YS, Kim H, Kang K W, et al. The Role of ballooning in patients with post-tuberculosis bronchial stenosis[J]. Tuberc Respir Dis, 2009, 66(6): 431-436.

17Kim JH, Shin JH, Song HY, et al. Tracheobronchial laceration after balloon dilation for benign strictures: incidence and clinical significance[J]. Chest, 2007, 131(4): 1114-1117.

18李王平, 金發光, 傅恩清, 等. 改良高壓球囊擴張法對支氣管結核性瘢痕狹窄治療的作用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2015, 8(3): 288-292.

19Lee P, Kupeli E, Mehta A C. Airway stents[J]. Clin Chest Med, 2010, 31(1): 141-150.

20Ranu H, Madden BP. Endobronchial stenting in the management of large airway pathology[J]. Postgrad Med J, 2009, 85(1010): 682-687.

21FDA Website. FDA public health notification: complications from metallic tracheal stents in patients with benign airway disorders, 2005[DB/OL]. [2008-03-11].www. fda.gov/cdrh/safety/ 072905tracheal.html.

22金發光. 我國良性氣道狹窄介入存在的問題及警告[J]. 醫學爭鳴, 2012, 3(6): 23-25.

23傅瑜. 重視支氣管結核的診斷治療[J]. 臨床肺科雜志, 2009, 14(7): 853-853.

(本文編輯：張大春)

金發光. 支氣管結核介入的診治方案[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 1-4.

(收稿日期：2015-12-26)

中圖法分類號：R562

文獻標識碼：A

基金項目：國家公益性行業科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.001