醫院病歷電子化管理工作實踐與探索

繆 菁

(海寧市第二人民醫院病案室)

醫院病歷電子化管理工作實踐與探索

繆 菁

(海寧市第二人民醫院病案室)

電子病歷作為醫院信息化管理工作中的重要組成部分之一,對于推動醫院現代化建設的發展和創新具有十分重要的意義。本文對醫院推行電子病歷的背景、優勢和存在問題等進行了分析,并就如何加強電子病歷規范管理提出了針對性的對策和建議。

醫院 電子病歷 檔案管理

電子病歷系統(EMRS)作為醫療信息化建設中最為典型的系統之一,不僅提升了醫院的工作效率,實現了病人診療信息共享和傳遞,使醫生有更多的時間為患者服務,又同時較好滿足了診療需要和法律、管理需求,樹立起了醫院的高效、優質服務形象。

一、我院病歷電子化管理的背景

自2010年頒布《電子病歷基本規范》以來,電子病歷的法律效力得到了進一步明確。《2013新版病歷書寫規范》將電子病歷的效力逐漸提升到等同于紙質病歷的高度。但是目前大部分醫院還習慣用先打印電子病歷再手工簽字的方式,省內還沒有一家醫院開病歷無紙化的先河,大多數醫院甚至還停留在信息化初級階段。我院的電子病歷應用較早,已可通過信息系統共享檢查、檢驗、藥品使用等信息,已實現了部分醫療流程數據共享,如臨床科室能夠用信息系統處理醫囑,系統自動將數據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。按照《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》進行分級評價,目前我院應該處于3級。

二、病歷電子化管理的優勢分析及主要應用范圍

(一)優勢

一是可以提高醫療診斷速度。各種化驗檢查,不用等患者拿到報告以后才能進行診斷,信息化系統建設完備后,醫生在報告出來后立刻就能在電腦系統中實時看到結果,及時給病人進行診斷。

二是可以提升醫療服務質量。電子病歷的好處有：存儲量大,信息完整,閱讀起來比較方便;可以克服“天書病歷”的問題,易于患者辨認、掌握和理解;醫囑開具后只有在指定醫生和護士的操作后才能執行,不存在口頭醫囑等越權情況,規范醫護人員的診療行為。數據在更廣闊的平臺上得以匯總分析,為臨床提供優質服務,為院部決策提供依據。

三是可以確保病歷的規范可靠性。傳統手寫病歷雖然有統一的首頁、書寫格式和規范,但書寫的隨意性很大,不同醫生所寫的病歷很難統一規范,而通過計算機的統一管理,電子病歷格式更易實現模式化、規范化。

(二)主要應用范圍和領域

一是方便科研教學利用。啟用電子病歷后,科研利用等病案利用一般不需外借,只要通過專供臨床醫生查閱的電腦,不論是統計還是篩選病人信息,還是查閱病案個例,已能滿足臨床需要,甚至可以由住院醫師提交查閱個案申請,病案室審批后開放查看權在科內調閱,比手工翻閱效率更高、查閱信息更完整。

二是方便復印利用。復印利用病歷時,按目前信息化程度,如不是作為保險或者法律憑證用途時,可直接由病案室打印并加蓋病歷復印專用章,不用再拿原件復印,節省了不少時間。如已開通電子簽章,則無論什么用途都可以經醫務科審批后直接在病案室打印完成。

三、當前醫院病歷電子化管理中存在的主要問題

我院自2012年初試行電子病歷,到2013年上電子醫囑系統,這期間出現過不少問題。

一是軟硬件保障和人員素質跟不上要求。電子病歷的實行,改變了醫生日常書寫醫療文書的習慣,也對硬件提出了更高的要求,比如手術室現有電腦無法滿足多臺手術醫生同時開醫囑的需求等就是存在的實際問題。有些高年資醫生對信息系統的適應性也不是很強,各相關部門對所屬業務區塊信息化構建的參與度也不夠。

二是電子病歷的歸檔管理責任不明確。以往紙質病歷都是由病案室接收的,現在數據庫的備份和抗災害措施都是由信息科完成,今后實現無紙化病歷,數據的備份是否一樣要檔案室保管,這一問題從利用和安全角度值得考慮。

三是電子病歷的書寫規范問題。由于硬件條件的限制和醫護人員的習慣,目前大部分醫院的電子病歷和電子醫囑還不能實行實時簽名。但是《病歷書寫規范》明確規定：任何記錄和醫囑完成后都應及時簽署醫務人員全名。而現狀是病歷書寫的及時性和安全性得不到保證,因此,需要今后建立和完善電子簽章系統。

四是電子病歷的保密性問題。病歷是患者住院期間的全部原始記錄,屬于醫療秘密,醫務人員有責任對其進行保護。目前我院推行的電子病歷雖然進行了加密處理,但由于輪轉醫生或進修醫生只有通過帶教老師的密碼才能輸入病歷資料,另外醫生常常由于工作繁忙而忘記及時關閉醫生工作站,導致本科室醫生的用戶名和密碼成為公開的秘密。這樣,不僅病人隱私得不到足夠的保護,還容易造成病歷內容失真,損害病人的合法利益。

五是電子病歷的同質化及可靠性問題。少數醫生為圖省事,直接使用現成的模板進行病歷書寫,通過對同一病種病歷的復制、粘貼操作,減少手工勞動,這樣就導致同病種雷同化現象較為明顯,尤其是傷者受傷部位上下、左右、前后不分,經常出現多次查房記錄中病人基本生命體征完全一樣等令人費解的記錄。這些做法不僅影響了病案質量的內涵和科研價值,不能真實反映患者的病歷資料,醫生也難以通過病歷積累來提高業務技術水平,且存在重大的醫療糾紛隱患。

五、加強電子病歷管理的對策和建議

(一)加強外部保障和人員培訓

事前做好工作環境評估,及時添置電腦等必要的硬件設施。為防止醫療差錯的發生,有條件的情況下可開展移動查房。每個手術室都可配置電腦,運行醫生工作站,便于核對病人信息和及時開具醫囑。每個科室都應該對所屬業務區塊的設置和應用有自己的合理化建議,信息科擔負培訓院內人員以組建一支現代化的醫療隊伍的任務。

(二)規范電子病歷質量管理

依照《電子病歷管理規范》,對各部分的書寫時限進行規范,對各級醫師的權限設置定期進行修正,進一步做到用系統程序來規范醫師的操作。同時,嚴把病歷質控關、時限關,保證病歷及時書寫,電子病歷每個部分的完成時間都有最原始的記錄,通過電子病歷的時限質控和現行病歷的抽查,有助于落實病歷及時完成。加強對所有臨床醫生的培訓,提高醫生在電子病歷合法性方面的意識,杜絕用他人賬號執行操作的行為,對醫生賬號使用的嚴密性進行規定,注意對病人隱私的保護。針對醫生在運用電子病歷中出現的種種弊病,在院內制定各種相關規定,如同份病歷中若出現大段完全一致的記錄即視為乙級病歷,同一病人的病歷可以復制但也需要修改,不同病人之間不能復制病歷等。

(三)做好電子病歷歸檔備份工作

要求電子病歷在病人出院后72小時內鎖定歸檔信息系統,紙質病歷在出院后10天內交由病案室歸檔。與紙質病歷相比,電子病歷的安全性工作尤為重要,除了做好醫療系統的實時備份外,病案室也應做好數據備份,同時向當地檔案部門開展病歷檔案數據的登記備份工作,確保病歷檔案的安全性和可靠性。

六、結束語

總之,隨著醫院信息化管理的推進,無紙化病歷已成為發展趨勢,今后電子病歷管理將越來越重要,并逐步成為加快醫療改革、推行臨床路徑、減少醫療費用、規范醫療行為的重要基礎性工作。這也對電子病歷的管理工作提出了更高要求,需要我們在實際工作中積極探索和實踐,努力走出一條新路子,更好地為醫院發展服務。

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