病案延時歸檔的原因分析和改進措施

盧 央

(慈溪市婦幼保健院病案室)

病案延時歸檔的原因分析和改進措施

盧 央

(慈溪市婦幼保健院病案室)

病案是醫院信息資源的重要組成部分,患者的病案管理是醫院管理工作的重要內容。病案管理的最終目標是提高醫療管理質量,確保醫療安全。病案延時歸檔是病案管理中的頑疾,造成這種局面的原因有很多,醫生自身的原因、管理機制不健全、考核制度不完善、信息系統落后等方面都會導致病案歸檔困難。文章分析了病案延時歸檔的原因,提出了具體的整改措施。

病案 歸檔 原因分析 改進措施

病案管理是醫院管理工作的重要組成部分,病案資料中包含很多重要的信息,患者的繼續治療、醫院的科研、臨床帶教、醫療糾紛、保險報銷、統計數據上報和分析等都需利用病案資料,并為醫院領導決策提供病案信息依據。病案利用是病案管理工作的出發點和歸宿,病案存在的價值就是利用,病案要提供科學準確的信息就要有高質量。因此提高病案的及時歸檔,是病案資料有效利用的重要保障。

一、病案歸檔延時原因分析

通過結合實際的工作和分析發現,影響病案歸檔延時的原因主要有五個方面：

(一)醫院管理系統環節缺失

在出院病案延期歸檔的原因調查中發現,病理報告不能及時歸檔是導致出院病案不能及時歸檔的主要原因。病理報告單和臨床化驗報告單(主要是標本培養及外送項目)等歸檔延遲而導致病案歸檔延時,臨床科室對于這方面管理力度不夠,醫護人員整體意識不強,責任落實不到位,需要行政部門加以監管并進行有效協調。

(二)部分醫生法律意識淡薄

很多醫生重操作輕書寫,對病案及時完成的重要性認識不夠,對于病案的書寫比較隨意。新上崗醫生不熟悉病案的書寫規范,以至于病案存在很多問題,需要反復修改,涉及多名醫生反復簽字,影響病案的規范性。部分患者在住院期間須轉科治療,而轉出科室病案不夠完善,致使病案歸檔延時。科室主任或主管醫生外出開會、培訓、進修或休假未能及時簽字,以致病案缺乏齊全的手續。

(三)一些病例病情復雜

有些科室患者病情重,住院時間長,病情變化較復雜,不能按時完成病歷書寫;死亡病例討論延遲導致病案延期歸檔,其根本原因主要是科室管理制度不落實,上級醫師指導及把關作用不夠,崗前培訓制度、交接班制度和死亡病例討論制度落實不到位。

(四)考核制度不完善

醫院缺少扣罰獎勵措施,雖制定了歸檔要求,但延時歸檔的扣罰沒有真正落實,沒有與科主任、護士長績效考核掛鉤,導致部分科主任、護士長帶頭催促積極性不夠。

(五)信息管理水平落后

計算機等設備操作失誤造成病案存在缺陷,無法及時完善和歸檔。其與醫院系統維護力度不足及操作系統自身硬件存在問題具有一定的關聯。同時對于電子病案的管理不完善,導致病案歸檔超期。

二、病案歸檔管理中的改進措施

針對病案歸檔延時原因,提出以下整改措施：

(一)構建各個系統的協調機制

針對病理報告單及臨床檢驗報告單延遲而出現的病案延時歸檔,醫院應構建組長負責機制,實施登記制度。每周兩次發送病案延時通知單,重點監控由于人為原因而造成的延遲情形,病案回收組長要及時通知相關負責人,找出問題出現的原因,各個部分之間協調合作,共同解決問題。對于問題要逐個落實,規定歸檔時間。如果病案歸檔延時是由于計算機等系統或者設備的問題,組長要及時了解錯誤出現的情形,將具體的錯誤反饋給相關的程序負責人,雙方共同研究解決的辦法。

(二)強化員工的素質培訓制度

醫院要加強對病歷書寫人員的培訓力度,定期安排病歷質控人員對各個科室進行病案書寫規范及病案管理等相關內容的培訓,特別是對于新進人員,其還不能完全掌握病案的書寫規范,培訓人員要區別對待。同時對于問題較多的科室,要采取集中培訓。科室負責人也要對本科室經常出現的問題進行管理,督促相關人員進行整改,科室質控人員要對病案質量把好關。科室負責人外出時做好交班管理,科內要時刻有人負責,及時進行病案簽字。

(三)提升電子病理報告的法律效力

根據臨床調查發現,病理報告歸檔延遲的主要原因是紙質報告派送環節較多,派送速度慢且容易遺漏。我國相關法律規定,具有電子簽名的病理報告是有效的。因此醫院要升級軟件系統,大力推廣電子病理報告,通過HIS系統進行提交,醫師工作站打印出紙質報告,同樣具有法律效力。

(四)加大行政管理的力度

醫院要嚴格制定病案歸檔制度,明確落實對于每份逾期歸檔病案的處罰,將病案歸檔情況與科主任、護士長績效考核掛鉤,對于問題較為嚴重,不聽從教育,主觀認識不強的人員,要與其晉升、評職稱等掛鉤。每個科室要嚴格落實病案管理制度,提升醫生對病案書寫的重視,保證醫生能夠自覺遵守病案書寫要求。醫務人員要增強法律意識,加強法制教育和學習,使醫務人員充分意識到他們對患者的醫療行為不僅是醫療護理行為,更是一種法律行為。清楚認識病案的作用與責任,重視病案資料書寫的及時性、準確性、規范化、完整化。

病案管理是醫院管理工作的重要內容之一,病案管理質量直接影響醫院的整體管理水平。病案管理人員要不斷學習和應用國內外的先進管理方法和管理工具,結合實踐,不斷改進,總結管理經驗,勇于改變傳統的管理理念,提高管理水平。

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