角膜接觸鏡技術在青少年視力低下矯治中的規范應用

畢宏生

(山東中醫藥大學第二附屬醫院，濟南250002)

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角膜接觸鏡技術在青少年視力低下矯治中的規范應用

畢宏生

(山東中醫藥大學第二附屬醫院，濟南250002)

1　培訓內容

1.1角膜的解剖與生理 ①角膜應用解剖基礎：角膜參數為水平徑11.5～12.0 mm，垂直徑10.5～11.0 mm；中央厚度0.50～0.55 mm，周邊厚度1.00 mm；前表面曲率半徑7.8 mm，后表面曲率半徑6.8 mm；角鞏緣寬1.5～2.5 mm，淚膜(眼球前淚膜和角膜前淚膜)總厚度6.5～7.5 μm，分為脂質層、水質層、黏液層；結膜分為瞼結膜、穹窿結膜、球結膜。②角膜應用生理基礎：角膜生理參數為折射率1.376，屈光力43.5，代謝主要形式為有氧代謝、無氧糖酵解、磷酸戊糖代謝。角膜上皮具有一光滑透明的光學表面，表面的微絨毛和微皺襞是淚膜的黏附表面，可阻止微生物、異物和化學物質的侵入。其中前彈力層可維持上皮結構，后彈力層起著角膜內皮基底層的作用。內皮細胞層具有角膜-房水屏障功能，內皮層允許營養物質彌散到角膜；通過主動轉運的方式將水分從角膜基質中泵到前房，保持角膜的相對脫水狀態。淚膜可濕潤眼球前表面，維持角膜的透明性；形成光滑的光學界面，為形成清晰的視覺提供良好的光學介質；抵抗感染，并可稀釋和排除毒素；營養角膜、結膜，為角膜提供葡萄糖和氧氣；帶走脫落的上皮細胞和二氧化碳等代謝終產物。

1.2角膜接觸鏡光學基礎光學公式：F(薄)=F(1)+F(2); F(厚)=F(1)+F(2)-(t/n)FF(1)。F (1)為透鏡前表面的面屈光力，F(2)為透鏡后表面屈光力，t為鏡片中心厚度，n為折射率。前光學區曲率半徑(FOZR)成為決定接觸鏡屈光力的關鍵所在。當屈光不正度數≥+4.00 D時應注意頂點距離效應對接觸鏡屈光力的影響。為達到相同矯正效果，正鏡片接觸鏡比框架眼鏡度數高，負鏡片接觸鏡應低于框架眼鏡度數。

1.3軟性角膜接觸鏡在矯治視力低下中的應用軟性角膜接觸鏡材質是一種親水性合成高分子化合物，根據含水量多少分為低含水(<30%)、中含水(30%～60%)、高含水(>60%)。含水量高使得鏡片柔軟，富有彈性，透氧性好，最初使用時無明顯異物感，但含水量越高越易被細菌污染。與硬性角膜接觸鏡相比，軟性角膜接觸鏡對散光的矯正較差，需使用特殊型散光用鏡片。戴用舒適是其最大特點，且鏡片直徑較大(12.5～14.5 mm)，不易移位、脫落，適合參加體育活動時配戴。

適應證：①序矯正屈光不正患者；②年齡16～38歲；③屈光不正度數<-1.50 D，散光度<1.50 D；④角膜K讀數為41.00～46.00 D。

禁忌證：①淚液分泌過少、嚴重結膜炎、角膜炎者；②糖尿病、關節炎等抵抗力下降的全身疾病者；③接觸較多風沙、粉塵及揮發性酸堿物環境者；④個人衛生和依從性差者；⑤相對禁忌癥證為獨眼、功能性妊娠和絕經期婦女、甲狀腺相關眼病患者、兒童。

注意事項：①左右眼鏡片不能混淆。②配戴前要辨清正反面。③不能用力揉眼，避免劃傷角膜或導致鏡片偏離正常位置而脫落。④按規定鏡片壽命及時更換鏡片。⑤配戴過程中出現眼紅、流淚等癥狀時應及時復查。⑥驗配由專業技術人員嚴格按照角膜接觸鏡診療規則進行。

1.4硬性透氣性角膜接觸鏡(RGP)在矯治青少年視力低下中的應用RGP具有良好的生理相溶性，使長期配戴RGP鏡片不易引起角膜肥厚與水腫；透氧性高，不易引起缺氧及干眼癥，不會造成角膜內皮細胞數的改變；對防止近視或散光的加深，視力矯正效果優于軟性角膜接觸眼鏡；保養簡單，使用壽命長，正確護理鏡片可使用2～3年；長期使用可維護角膜的生理健康，安全性高；因配戴軟性隱形眼鏡而長期缺氧、眼睛充血或導致新生血管、干眼、視力矯正不良者，眼睛恢復健康后可以改配RGP鏡片。文獻數據顯示，RGP鏡片能有效控制青少年近視度數增長。臨床常用于青少年真性近視和圓錐角膜的控制、矯正中。

適應證：①希望利用 RGP來控制近視不斷加深的青少年近視患者；②高度屈光不正者；③需要鏡片長戴(配戴過夜)的患者；④因配戴軟鏡導致各種并發癥而不適應再配戴軟鏡者；⑤圓錐角膜患者；⑥因各種屈光性角膜手術(如RK、PRK、LASIK )、角膜移植術、角膜病(如角膜外傷、角膜炎、遺傳性角膜病)而導致角膜不規則散光者。

禁忌證：①角膜疾病患者；②關節炎患者；③眼球突出精神煩躁者；④上瞼下垂嚴重者；⑤角膜緣或附近有隆起區域者(如翼狀胬肉或結膜黃斑)；⑥不規則散光或散光度數>300°患者；⑦嚴重干眼癥患者；⑧存在眼部手術史者。

1.5角膜塑形鏡在防治青少年近視中的應用角膜塑形鏡又稱角膜矯形鏡，是一種根據人眼角膜形態特殊設計的一種硬質隱形眼鏡。采用與人眼角膜表面形態相反的多弧設計，戴在眼表可使角膜發生合理的塑形效應，從而降低近視度數，顯著提高視力，可有效控制青少年進行性近視的發展，同時滿足某些特殊職業(如運動員、潛水員、飛行員、演員、學生、軍人等)對遠視力的要求。

適應證：①無角膜、結膜疾病，無戴隱形眼鏡的禁忌證;② 7歲以上，有一定自理能力，有家長監護；③角膜曲率范圍41.00～45.50 D，近視度數-0.75～-6.00 D，散光低于-1.50 D，順規散光者；④常參加娛樂和體育活動且日間不希望戴眼鏡的近視患者。

禁忌證：①存在眼表面疾病、上皮細胞基質膜退化、內皮細胞退化、復發性上皮細胞點染、嚴重干眼者；②屈光不正>-6.00 D，逆規散光，散光度數>-2.00 D者；③ 存在明顯眼內散光的患者；④瞳孔大特別是夜間瞳孔>4 mm者；⑤年紀小，自理能力差，個人衛生習慣差者；⑥不能完成隨訪操作者，配戴和隨訪依從性不良者。

1.6角膜接觸鏡的護理配發鏡片選定后，使配戴者了解角膜接觸鏡的使用和維護過程，即為配發。初戴者用品(鏡片、護理液、去蛋白酶片、潤眼液、鏡片盒和配戴手冊)發放，發放時要觀察鏡片有無破損、對折粘連、貼附在瓶塞上，或瓶中無片、多片，生產日期，及護理液等用品的生產日期和包裝情況。如有上述癥狀者，應及時更換。同時應注意讓患者在日常生活中練習戴摘。護理方法主要有全功能護理液、去蛋白酶片、雙氧護理法等。由于初次配戴角膜接觸鏡對眼部組織的機械性刺激和鏡片導致的低氧代謝尚不能適應，故應逐步延長配戴時間，循序漸進；由于初戴角膜接觸鏡，眼睛會產生代償性的臨床表現，如輕度異物感、干燥感、視近模糊、畏光、霧視和黏液性分泌物增加等，戴鏡1～2周以上臨床癥狀會自行消除。若2周以上不能消除，則不能配戴，并及時請驗配師查明原因，同時應接受主動和被動復查。

1.7角膜接觸鏡相關并發癥及其處理

1.7.1內皮空泡和內皮細胞多形化勿戴鏡過夜，停戴或少戴，選用高透氧鏡片，適當放松鏡片配適，使用潤眼液可望改善。

1.7.2角膜剝離停戴鏡片，涂以抗生素眼膏，眼墊包裹，至上皮熒光素染色轉陰后1～2 d再戴鏡，重新戴鏡時避免長戴。

1.7.3瞼緊性角膜損傷停戴后自愈，改用外切斜角平滑的軟鏡或透氣硬鏡。

1.7.4干燥性角膜點彩癥停戴鏡片至上皮修復后1～2 d，恢復戴鏡后試用潤眼液滴眼，改用較厚的低含水量鏡片。

1.7.5角膜毒性反應停戴，用清潔的生理鹽水沖洗結膜囊，至上皮修復后1～2 d恢復戴鏡，更換護理液種類或適當放松鏡片的配適。

1.7.6球結膜充血停戴，用清潔的生理鹽水沖洗結膜囊，重癥可用抗生素滴眼劑，尋找誘因，針對癥因采取預防措施。

1.7.7巨乳頭性結膜炎停戴至充血消退，乳頭病灶基本平復，再次戴鏡須更換鏡片，可試用皮質類固醇，2%色甘酸鈉滴眼。

1.7.8銅綠假單胞菌性角膜潰瘍及時摘下鏡片，取創面刮片進行培養，尋找敏感抗菌素。在培養之前勿盲目用藥，以免影響培養效果。在未獲知培養結果時，應采取診斷性抗生素治療，常用多黏菌素B、磺芐西林、妥布霉素、復坦新、高濃度慶大霉素等藥；在螢光素染色轉陰后，可加用低劑量皮質類固醇滴眼，以促進吸收，減少顏痕。病情穩定后，如角膜顏痕嚴重影響視力，則考慮進行角膜移植術。

2　推廣方式

①集中理論授課、講座。②現場指導形式：在試點單位現場指導技術操作講解注意事項。③接收基層醫院的醫師來教學醫院進修學習。④發放培訓教材、課件、光盤等，進行巡回教學。

3　推廣應用范圍

①所有有獨立眼科建制的市、縣人民醫院、中醫院、眼科醫院，或是社區衛生服務機構、視光中心等。②尚未開展該項技術的市級、區級醫院。③接受該技術人員主要為眼科醫生和視光師。

4　推廣單位應具備條件

①對于城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院等初級醫療機構，需要有具備執業醫師資格的醫生和視力表、裂隙燈、眼壓計。②對于城市二級醫院和農村區縣級醫院需要有眼科注冊執業醫師、標準視力表、裂隙燈、直接眼底鏡，電腦驗光儀(或檢影鏡)、角膜地形圖和眼科B超等器械。