髂骨淤斑癥對(duì)盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的早期診斷價(jià)值

李春光，桑錫光，石恩東，田寧，程林

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250013；2山東省交通醫(yī)院)

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髂骨淤斑癥對(duì)盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的早期診斷價(jià)值

李春光1，桑錫光1，石恩東2，田寧2，程林2

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250013；2山東省交通醫(yī)院)

目的分析髂骨淤斑癥在盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法80例盆部損傷患者中存在髂骨淤斑癥30例(觀察組)、無髂骨淤斑癥50例(對(duì)照組)，兩組均在生命體征穩(wěn)定后行CT檢查判斷有無內(nèi)臟損傷，采用ROC曲線分析髂骨淤斑癥診斷盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的敏感性和特異性。結(jié)果觀察組29例(96.7%)和對(duì)照組5例(10.0%)存在盆部?jī)?nèi)臟損傷，P<0.05。髂骨淤斑癥診斷盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的敏感性為85.3%,特異性為96.7%。結(jié)論髂骨淤斑癥對(duì)盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的早期診斷有一定價(jià)值。

淤斑；髂骨淤斑癥；盆部多發(fā)傷；內(nèi)臟損傷；診斷價(jià)值

盆部多發(fā)傷通常由高能量外部力量所致，骨盆骨折和盆部?jī)?nèi)臟損傷是其常見臨床表現(xiàn)，常見于交通事故，多伴有其他并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，病死率高[1～3]。骨盆擠壓分離試驗(yàn)可早期診斷骨盆骨折，但盆部?jī)?nèi)臟損傷目前尚無有效診斷方法。如何早期準(zhǔn)確評(píng)估盆部多發(fā)傷的嚴(yán)重程度是目前急診外科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)，髂骨淤斑查閱文獻(xiàn)至今尚未報(bào)道。2008年1月～2014年12月，我們觀察了80例盆部創(chuàng)傷患者髂骨淤斑的發(fā)生情況，分析其在盆部多發(fā)傷中的早期診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在皮膚軟組織挫裂傷、骨盆骨折或內(nèi)臟損傷等盆部多發(fā)傷者；②無復(fù)合傷、腹部開放傷者；③既往無凝血異常病史者。排除血液因素導(dǎo)致出現(xiàn)淤斑者。研究對(duì)象為我院同期收治的80例盆部創(chuàng)傷患者，其中男42例、女38例；年齡14～85歲，平均45.1歲。致傷原因?yàn)檐嚨?3 例、高處墜落19例、擠壓8例；其中閉合傷29例、開放傷31例；合并失血性休克者50例，腰椎骨折5例，股骨骨折3 例；傷后6 h內(nèi)就診者37例，6～24 h就診者23例，24～72 h就診者10例。60例患者根據(jù)是否存在髂骨淤斑分為存在早期髂骨淤斑癥30例(觀察組)和無髂骨淤斑癥50例(對(duì)照組)。兩組年齡、性別具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員為批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2盆部?jī)?nèi)臟損傷的觀察方法兩組均在詢問病史、查體、查看髂骨淤斑的情況，監(jiān)測(cè)生命體征，輸液、止血、抗休克、輸血等治療；生命體征穩(wěn)定后行CT檢查(飛利浦256排CT)，根據(jù)骨盆骨折情況及時(shí)強(qiáng)化CT檢查，查看有無實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器損傷，明確診斷，然后收住院進(jìn)一步治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。診斷敏感性和特異性采用ROC曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組29例(96.7%)和對(duì)照組5例(10.0%)存在盆部?jī)?nèi)臟損傷，P<0.05。髂骨淤斑診斷盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的敏感性為85.3%(29/34),特異性為96.7%(29/30),P<0.05。

3　討論

盆部多發(fā)傷可導(dǎo)致患者休克和死亡。研究顯示，骨盆骨折合并腹部臟器損傷早期是創(chuàng)傷所致的失血性休克，死亡率可達(dá)57%，入院第一個(gè)24 h患者主要死因是創(chuàng)傷性大出血[4]及后期感染特別是空腔臟器損傷繼發(fā)感染所致的膿毒血癥[5]。髂骨淤斑是盆部多發(fā)傷特別是嚴(yán)重傷早期在體表可觀察到的體征之一，早期就能提示盆部多發(fā)傷嚴(yán)重程度。直接外力或間接外力造成盆部皮膚、皮下組織、骨盆、內(nèi)臟器官損傷，淤斑癥是因皮下組織、肌肉、筋膜、骨盆、內(nèi)臟損傷出血滲透到皮下形成髂骨淤斑癥出現(xiàn)在體表，也可能盆部皮膚及皮下組織受到摩擦、撞擊或剪切力造成皮膚及皮下軟組織分離，毛細(xì)血管損傷滲血形成淤斑。

若存在髂骨淤斑癥，多提示有骨盆骨折或內(nèi)臟損傷的可能性，早期給予CT、B超及腹腔診斷性穿刺等檢查，以便早期給予正確的搶救治療。在排除臟器損傷的過程中首先要排除實(shí)質(zhì)臟器和大血管的損傷，即鑒別腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血和腹膜后的出血[6]。如果血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、休克容易糾正、血紅蛋白穩(wěn)定，即使有腹腔內(nèi)出血也是較小的出血，允許保守治療并密切觀察。但對(duì)休克難以糾正、血紅蛋白進(jìn)行性下降的患者進(jìn)行確定診斷很困難[7]。其次要排除空腔臟器損傷[8]。單純的空腔臟器損傷常可通過腹膜炎表現(xiàn)及膈下游離氣體確診，但合并骨盆骨折會(huì)給診斷帶來很大的困難。由于骨盆骨折的腹膜后血腫本身就會(huì)有腹膜刺激征，而且骨盆骨折者不能站立拍片，所以很難在腹平片中發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體[9]。對(duì)于骨盆骨折患者常規(guī)行診斷性導(dǎo)尿、腹腔穿刺、直腸指診等，避免遺漏合并傷的診斷[11,12]。

目前,骨盆擠壓分離試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于盆部多發(fā)傷的查體中，可作為骨盆骨折的特有體征;因患者對(duì)疼痛耐受程度差異，存在主觀因素影響，但骨盆擠壓分離試驗(yàn)仍作為查體必須手段。盆部多發(fā)傷中,有骨盆骨折合并腹部外傷占所有創(chuàng)傷1.2%[13]。這種損傷的早期識(shí)別顯著降低發(fā)病率和死亡率。這種損傷的體格檢查是不夠準(zhǔn)確的，CT已經(jīng)是許多急診診斷的主要依據(jù)，而且CT診斷優(yōu)于臨床檢查， CT的敏感性和特異性分別為86%和88%，而臨床檢查敏感性和特異性分別為53%和69%，腹腔鏡檢查對(duì)腹部實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器診斷率較高，但對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者不能及時(shí)做出診斷，因需要時(shí)間和麻醉[14]。大多數(shù)患者死亡不是骨盆骨折本身引起的而是合并傷所致，致命的盆部多發(fā)傷患者受傷2 d后死亡率最高。在交通事故高速撞擊或高處墜落造成的損傷均為高風(fēng)險(xiǎn)傷害，預(yù)后差，是治療的難題，早期明確診斷更為重要。骨盆骨折和腹部臟器損傷有較差的預(yù)后，患者骨盆骨折時(shí)，容易忽略并發(fā)器官損傷，尤其是腹部癥狀不嚴(yán)重時(shí)[15]。在盆部多發(fā)傷診斷中早期識(shí)別骨盆骨折或腹部臟器損傷是至關(guān)重要的，因?yàn)樵缙谂R床干預(yù)決定患者的預(yù)后。嚴(yán)重盆部多發(fā)傷延遲5 h診斷會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，早期評(píng)估、診斷對(duì)改善預(yù)后有重要價(jià)值。在對(duì)病例的觀察中發(fā)現(xiàn)存在髂骨淤斑癥的患者有更嚴(yán)重的損傷，這提醒急診外科醫(yī)生早期評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度，能及時(shí)快速有效地進(jìn)行處置，指導(dǎo)下一步治療及手術(shù)。

綜上所述，髂骨淤斑對(duì)早期盆部多發(fā)傷內(nèi)臟損傷的診斷有一定臨床價(jià)值，急診醫(yī)師需快速診斷患者損傷嚴(yán)重程度，對(duì)癥處理。本研究尚存在樣本量較小等缺點(diǎn)，今后尚需多中心大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Hauschild O, Strohm PC, Culemann U, et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the German pelvic injury register[J]. Jour Infect Crit Care, 2008,64(2):449-455.

[2] Pohlemann T, Tscherne H, Baumg F, et al. Pelvic ring injuries: epidemiology, theraphy and long terme course. Review of the multicenter of the German Pelvis Group[J]. Unfallchirurg,1996,99(3):160-167.

[3] Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, et al. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes[J]. Jour Am Col Surg, 2002,195(1):1-10.

[4] Iaselli F, Mazzei MA, Firetto C, et al. Bowel and mesenteric injuries from blunt abdominal trauma: a review[J]. La Rad Med, 2015,120(1):21-32.

[5] Arikanoglu Z, Turkoglu A, Taskesen F, et al. Factors affecting morbidity and mortality in hollow visceral injuries following blunt abdominal trauma[J]. La Clin Ter, 2013,165(1):23-26.

[6] D′Andrea KJ, Kunac A, Kinler RL, et al. Diagnosing blunt hollow viscus injury: is computed tomography the answer[J]. Am Jour Surg, 2013,205(4):414-418.

[7] Mahmood I, Tawfek Z, Abdelrahman Y, et al. Significance of computed tomography finding of intra-abdominal free fluid without solid organ injury after blunt abdominal trauma: time for laparotomy on demand[J]. World J Surg, 2014,38(6):1411-1415.

[8] Bhagvan S, Turai M, Holden A, et al. Predicting hollow viscus injury in blunt abdominal trauma with computed tomography[J]. World Jour Surg, 2013,37(1):123-126.

[9] Gonser HLN, Davis JW, Bilello JF, et al. Isolated free fluid on abdominal computed tomography in blunt trauma: watch and wait or operate[J]. Jour the Am Col Sur, 2014,219(4):599-605.

[10] 吳錦隆.骨盆骨折的流行病學(xué)研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，22(6)：518-521.

[11] Nicolau AE, Tuuianu R, Veste V, et al. Small bowel perforation caused by compound pelvic fracture found in diagnostic laparoscopy[J]. Chirurgia, 2005,101(4):423-428.

[12] de Castro JP, Gomes G, Mateus N, et al. Small bowell perforation and mesentery injury after an unusual blunt abdominal trauma-Case report[J]. Inter Jour Surg Cas Rep, 2015(7):51-53.

[13] Hyo M, Kwon MD, Sun-Hyu Kim, et al. Abdominal solid organ injury in trauma patients with pelvic bone fractures[J].South Korea Ulus Travma Acil Cerr Derg, 2014,20(2)：113-119.

[14] Hazlitt M, Hill JB, Gunter OL, et al. Disparities in trauma: the impact of socioeconomic factors on outcomes following traumatic hollow viscus injury[J]. Jour Sci Res, 2014,191(1):6-11.

[15] 葉博聞,王秋根.骨盆骨折流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(23)：5874-5876.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.18.032

R473.6

B

1002-266X(2016)18-0083-02

2015-11-26)