我國二級、三級醫院臨床護士延伸護理服務認知情況的調查研究

楊純子，汪　暉，徐　蓉，曾鐵英，尹世玉，陳　英，余云紅

Investigation on cognition situation of nurses on extending

nursing in grade second and third grade hospitals in China

Yang Chunzi，Wang Hui，Xu Rong，et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

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我國二級、三級醫院臨床護士延伸護理服務認知情況的調查研究

楊純子，汪暉，徐蓉，曾鐵英，尹世玉，陳英，余云紅

Investigation on cognition situation of nurses on extending

nursing in grade second and third grade hospitals in China

Yang Chunzi，Wang Hui，Xu Rong，et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]調查我國臨床護士對延伸護理服務的認知狀況，為提高延伸護理服務質量、構建滿足病人需求的延伸護理服務模式提供參考依據。[方法]對全國46所綜合醫院共1 941名臨床護士進行問卷調查，內容包括對病人延伸護理服務需求的認知、對開展延伸護理服務意義的認知、對開展延伸護理服務的態度等，比較二級、三級醫院臨床護士對延伸護理服務認知的差異。[結果]二三級醫院臨床護士認為出院病人需求較高的延伸護理內容為用藥指導(98.4%)、飲食指導(97.6%)、疾病相關知識宣教(97.5%)和提醒復診(96.2%)；護理方式為出院宣教(97.8%)、舉辦健康知識講座(94.7%)和電話/短信隨訪(93.1%)；執行者為社區護士(56.3%)和社區醫生(55.0%)；超過90%的護士認同延伸護理服務的意義，64.0%的護士認同護士在延伸護理服務中的責任，85.2%的護士認為延伸護理服務加重了護士的負擔，82.2%的護士認為應有專業團隊負責延伸服務的組織和實施。[結論]需加強臨床護士對出院病人延伸護理需求的正確認識，培養臨床護士在出院病人延伸護理服務中的責任感和延伸護理能力，設立專門機構和合作式跨學科團隊負責延伸護理服務的組織和實施，促進醫院-社區一體化延伸護理服務模式的建立，以保證延伸護理服務的順利實施。

關鍵詞:醫院；延伸護理；護士；認知；方式；需求

對于病人來說，出院意味著其復雜的照護需求從專業機構轉移到了一個非專業的環境中，延伸護理服務則能夠在不同地點和環境的轉移中為病人提供持續的專業照護，對病情和居家環境進行動態評估，有助于改善臨床結局。護士是病人住院期間的照顧者，也是延伸護理的執行者，因此了解臨床護士對延伸護理服務的認知和態度對提高延伸護理質量、保證延伸護理服務的順利開展至關重要。本研究對我國46所醫院臨床護士對延伸護理服務的認知情況進行調查分析，現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象應用方便抽樣法，對上海市、廣東省、湖北省、河南省、重慶市、新疆維吾爾自治區等12個省市的46所綜合性醫院共1 941名臨床注冊護士進行調查，其中三級醫院29所，二級醫院17所；1 941名護士中，男14人，女1 927人，年齡19歲～55歲(30.93歲±7.20歲)；職稱：護士675人，護師702人，主管護師485人，副主任護師及以上79人；科室：內科805人，外科397人，婦產科429人，兒科310人；醫院級別：二級醫院617人，三級醫院1 324人。

1.2研究方法

1.2.1調查工具應用“護理人員延伸護理服務認知調查表”進行調查。該問卷由研究者在查閱中外相關文獻的基礎上自行設計，包括3部分：①護士的一般資料，包括性別、職稱、科室等；②對病人延伸護理服務需求的認知，包括對出院病人延伸護理內容、方式、執行者需求的認知，延伸護理服務內容包括知識需求與護理需求兩個維度共13個條目，每個條目設“非常需要”“需要”“無所謂”“不需要”“完全不需要”5個選項；延伸護理服務方式包含10個條目，每個條目設“需要”“不需要”2個選項；延伸護理服務執行者包含醫生、護士、社區醫生、社區護士等12個選項，可多選；③對延伸護理服務開展意義和現狀的認知，包含8個條目，設“同意”“不同意”“不知道”3個選項。問卷經11位護理管理、臨床護理、老年護理等領域的專家進行兩輪專家評定，內容效度為0.97。

1.2.2調查方法獲得擬調查醫院護理部的同意后，將調查指導語與調查問卷郵寄到該醫院，由該院護理部根據調查方案選取內科、外科、婦產科、兒科的臨床護士進行調查，問卷在取得護士同意后由其本人填寫。本次調查共發放問卷2 300份，回收并檢查后獲得有效問卷1 941份，問卷有效回收率為84.39%。

1.2.3統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件建立數據庫并進行分析，用均數、頻數、構成比等進行統計描述，用χ2檢驗進行統計推斷。

2結果

2.1不同級別醫院臨床護士對病人延伸護理服務內容需求的認知情況(見表1)

表1　不同級別醫院臨床護士對病人延伸護理內容需求情況　人(%)

2.2不同級別醫院臨床護士對病人延伸護理服務方式需求的認知情況(見表2)

表2　臨床護士對病人延伸護理服務方式需求情況　人(%)

2.3臨床護士對病人延伸護理服務執行者需求的認知情況本組護士認為出院病人需要社區護士為其提供延伸服務的有1 092人(56.3%)，社區醫生1 068人(55.0%)，醫院醫生1 052人(54.2%)，醫院護士900人(46.4%)，心理醫生831人(42.8%)，康復師796人(41.0%)，營養師725人(37.4%)，社會工作者564人(29.1%)，藥劑師202人(10.4%)；以醫院為主導的醫院-社區一體化團隊722人(37.2%)，以護士為主導的多學科團隊290人(14.9%)。

2.4臨床護士對延伸護理服務開展意義和現狀的認知在1 941名臨床護士中，90%以上的護士同意實施出院病人延伸服務能夠“解決病人居家護理的疑難問題”“促進疾病康復，減少并發癥的發生，提高生活質量”；僅64.0%的護士認為“護士有責任為出院病人提供延伸護理服務”；85.2%的護士表示“為出院病人提供延伸護理服務加重了護士的工作負擔”，82.2%的護士認為“醫院或科室應該設立專業團隊來負責延伸服務的組織和實施”。

3討論

3.1不同級別醫院臨床護士對出院病人延伸護理需求的認知仍需提高本調查結果顯示，多數臨床護士(74.8%～98.4%)能夠意識到病人出院后對延伸護理服務各項內容的需求，認為用藥指導、飲食指導、疾病知識宣教等健康教育內容以及提醒復診、康復鍛煉等護理內容對出院病人尤為重要，這與潘楚梅等[1-3]對病人延伸護理需求的調查結果一致。也有研究發現護士雖與病人在傷口護理、復診等方面需求的認知較為一致[4]，但在疾病知識、飲食指導、心理支持等方面護士常會忽視病人的需求。出院病人的需求主要分為身體、心理、社會、精神信仰等方面，通常延伸護理只注重病人的身體需求，例如營養、并發癥的預防等，而忽略了心理、社會、精神信仰的需求。另外，疾病康復是一個動態的過程，病人的需求也隨之不斷變化。病人出院初期疾病往往還未痊愈，對于身體方面的需求較為迫切，待狀況穩定后，對心理、社會等方面的需求則會逐漸突出[5]。不同時期各方面需求的側重點也不同，在身體方面，出院初期對藥物、飲食等知識的需求和傷口、造口護理的需求較高，之后會逐漸將關注點轉移到疾病康復和體質調養方面；在心理社會方面，將從初期對疼痛、自我照護、疾病預后等的焦慮轉為對人際交往、回歸社會等方面的擔憂。護士是病人在治療和康復過程中接觸最多的角色，其對病人需求的認知能夠直接影響實施延伸護理的效果，因此，必須建立護士對病人需求的正確認知，保證各項延伸護理服務的實施能夠最大限度地滿足出院病人的需求。

在延伸服務形式方面，隨著信息技術的發展，目前在電話隨訪、家庭訪視的基礎上，借力于便捷的通訊和網絡，出現了QQ群、微信平臺、病友俱樂部等多樣化的服務方式。本調查結果顯示，從臨床護士的角度看，與新興的延伸護理服務方式相比，傳統意義上的方式如出院宣教、健康教育講座、電話短信隨訪更能夠滿足出院病人的需求，可能因為以上幾種形式較為經濟方便，出院病人能夠實時接收健康教育信息并作出反饋，護士實施延伸護理的負擔也較輕。但是傳統的形式也有其局限性，在倉促的出院準備過程中出院宣教能被病人接受的信息量有限，也難以滿足病人出院后出現的新需求；電話隨訪過程中護患雙方缺乏面對面溝通，不利于護士對病人進行觀察和評估，護士也無法對病人實施專科操作。新興的延伸服務方式如QQ群、微信等能夠突破時間和空間的限制，可以更便捷地為病人提供所需的信息，病友俱樂部、專科護理門診則能夠滿足慢性病以及需要專科護理的出院病人的需求，在一定程度上彌補傳統延伸服務方式的不足。護士應充分意識到各方式的優勢和劣勢，在實施延伸護理服務過程中將傳統與新興方式相結合，根據病人的實際需求制定延伸護理方案。

從表1、表2可以看出，在病人對延伸護理服務內容和方式的需求上，總體來說三級醫院護士比二級醫院護士認知高，其中對飲食指導、運動指導、?？谱o理3項延伸護理服務內容和除出院宣教、電話/短信隨訪和家庭訪視以外的大部分延伸服務方式的認知在二級、三級醫院間的差異有統計學意義(P<0.05)。三級醫院收治的病人病情較為復雜，護士通過日常工作以及與病人的溝通，普遍能夠意識到病人出院后對延伸護理服務的高需求和需求的多樣性。三級醫院護士對新興的延伸護理方式的認知上明顯高于二級醫院護士，這可能與二級醫院病人的疾病譜以及病人特征有關。二級醫院收治的病人大多病情較輕，老年慢性病病人占了很大一部分，加上病人觀念和文化程度等因素的影響，健康知識講座、網絡平臺、病友俱樂部等延伸護理服務方式在出院病人中的實施難度較大，難以達到預期效果。盡管如此，考慮到出院病人病情的復雜性和需求的多樣性，護士仍需重視延伸護理對出院病人的意義，酌情選擇適當的延伸護理內容與方式，以滿足病人出院后對健康照護的需求。

3.2設立專門機構和合作式跨學科團隊負責延伸護理服務的組織和實施目前我國延伸護理服務多由各科室自行組織，病房責任護士通過電話隨訪、家庭訪視等途徑實施，這種分散式管理下的延伸護理模式存在許多不足，如缺乏固定場所和配套設施、病人資料難以統一管理、缺乏專職人員等[6]，難以保證延伸護理的效果。本組85.2%的臨床護士表示“為出院病人提供延伸服務加重了護士的工作負擔”，82.2%的護士認為“醫院或科室應該設立專業團隊來負責延伸服務的組織和實施”，表明人力資源不足、知識技能缺乏和分工不合理是延伸護理服務實踐中的重要障礙。醫院應設立專門機構對延伸護理服務的執行者、設施和流程進行統籌管理，提供延伸護理服務所需的人力、場所、設備、材料等資源，可承擔出院病人延伸護理服務的全套工作，也可對病房自行開展延伸服務進行培訓和支援，以減輕病房開展延伸護理的壓力，提高服務質量。另外，由于專業分工的不斷精細化，僅靠護士難以滿足病人日益復雜的需求。國外有研究表明，在對病人出院后照護需求的評估及措施的決策等方面，護士、康復師、社會工作者等不同專業的醫務人員所關注的主題有很大的區別，其中護士和康復師所關注的內容幾乎無交叉[7]。為了彌補各學科人員知識的不足，應在取得醫生、康復師等學科專業人員的支持與合作的基礎上，將各學科在延伸護理工作中進行高度整合，建立以專職延伸護理護士為主導的合作式跨學科團隊，為病人提供更加全面的健康照護。

3.3需對護士的延伸護理能力進行專門培訓護士的能力是保證延伸護理有效實施的基礎。國外延伸護理護士多為高級實踐護士(APN)或受過專門訓練的護士[8]，與在病房中對病人實施護理所需的能力不同，除了理論知識與操作技能，延伸護理護士還需要優秀的評估能力和教育能力。通常病人出院時并不能預測或準確表達自己出院后的需求，很多問題病人在出院后才會遇到。如果病人的需求沒有被及時識別，就會通過不良事件等形式表現出來[9]。護士必須在與病人及家屬的短時間溝通中對其生理、心理、社會等各方面進行全面評估和分析，找準病人的需求，為其制定個體化的延伸護理計劃。另外，有效的病人教育對促進健康、預防疾病、減少復發等有重要的意義。病人在住院和出院時獲取的信息并不是越多越好，也不能只依賴出院時的健康宣教和印制的小冊子。有研究發現，盡管病人出院時都發放了印制的出院指導，但在出院后沒有一個病人會將其保留或在遇到問題時翻閱[10]。由此可見，出院病人需要的是精煉、持續、個性化的健康教育。目前護士學校和繼續教育在對護士健康教育能力的培訓中多注重健康教育的內容而忽略了方法，缺乏對教育內容的篩選、傳遞照護信息的方式、病人及家屬理解力的評估等能力的培訓[3]，因此，對于實施延伸護理的護士，應加強教育能力訓練，使其在病人不斷變化的復雜需求中能夠靈活應變，為出院病人提供最有用、最易理解的信息。除此之外，延伸護理護士還需要咨詢、溝通、研究、領導、合作、決策等各方面的核心能力[11-12]。

3.4需培養臨床護士在出院病人延伸護理服務中的責任感在長期的醫療照護過程中，出院是一個非常關鍵的時間點。病人在出院后會遇到很多困難，如用藥失誤、與醫院溝通不暢、信息傳遞不完整、不恰當的照顧、有限的醫療服務設施等，這些障礙可能對病人的醫療結局產生不良影響[9]。本研究中多數臨床護士對延伸護理服務的作用和意義表示認同，認為開展出院病人延伸服務能夠解決病人居家護理的疑難問題，促進疾病康復，減少并發癥的發生，降低病人后續的醫療費用，提高病人的生活質量，但是僅64.0%的護士認為“護士有責任為出院病人提供延伸服務”。責任感的缺乏會降低護士對延伸護理服務的積極性和主動性，影響延伸護理服務的效果和質量，而培養責任感的首要任務是使護士認識到自身角色對于出院病人的重要性。出院時，病人通常對用藥、飲食、活動、復診等方面有疑問，這些信息主要來源于護士。延伸護理在護士的日常工作中只占了很少的一部分，但是卻為出院病人提供了必需的信息，能確保病人出院后得到良好的照護[13]。有研究表明，護士主導的延伸護理能夠有效提高病人的自護意識、改善臨床結局、降低醫療花費，其中再入院率和再入院住院日能夠降低1/3以上，由此可見，護士在延伸護理服務中起到了至關重要的作用[8-9]。

3.5促進醫院-社區一體化延伸護理服務模式的建立慢性病、重傷、大手術后等出院病人的治療和恢復周期較長，與醫院相比，社區衛生服務機構更適于提供長時間、持續性的醫療照護。本調查結果也顯示，臨床護士更傾向于由社區醫生和社區護士為出院病人提供延伸護理服務。醫院-社區一體化延伸護理模式能夠有效節約醫院資源，減輕護士工作負擔，提高社區醫療資源的利用率，并且能對病人的照護在出院后得到延伸。但是目前醫院-社區雙向轉診制度的實施在我國尚處于起步階段，仍存在雙向轉診機制不健全、知曉度低、醫保不支持、社區醫療力量薄弱等各方面的障礙[14-15]，制約了照護從醫院到社區的延伸。應充分發揮大醫院的優勢，整合醫院與社區衛生服務機構的資源，向社區提供技術、人力、設施等各方面的支持，使出院病人的醫療照護在信息、管理、關系上得到延伸，確保延伸護理服務的可持續發展。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-24；修回日期：2016-02-16)

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.030

文章編號：1009-6493(2016)03A-0867-05

作者簡介楊純子，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；汪暉(通訊作者)、徐蓉、曾鐵英、尹世玉、陳英、余云紅單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

基金項目中華護理學會2014年度立項科研課題，編號：ZHKY201403。