二麻四仁湯加減治療小兒哮喘臨證心得

康卜月（陜西中醫藥大學2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046）

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二麻四仁湯加減治療小兒哮喘臨證心得

康卜月
（陜西中醫藥大學2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046）

哮喘是兒科常見的呼吸系統疾病，臨床表現為咳嗽和喘息反復發作，并常于夜間或清晨加重。發作前可有流涕、打噴嚏和胸悶癥狀，發作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喉間痰吼哮鳴聲。嚴重者呼吸困難不能平臥，搖身擷肚，唇口青紫?，F代醫學認為哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種炎癥導致氣道高反應性，當接觸多種刺激時，氣道發生阻塞和氣流受限，治療多以抗炎、平喘為治療原則以緩解癥狀［1］。

祖國傳統醫學對哮喘的認識與治療歷史悠久，早在《黃帝內經》中就有“喘鳴”、“喘呼”類似哮喘癥狀的描述?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中更是有：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！泵枋隽讼l作的證治。《諸病源候論》將哮喘稱作“呷嗽”。而首創“哮喘”這一病名則是元代著名醫家朱丹溪，并有哮喘已發者以攻邪為主，未發則以扶正為要的論述［3］。

“二麻四仁湯”是上海名中醫陳蘇生先生的經驗方。筆者用二麻四仁湯加減治療小兒哮喘取得顯著療效，介紹如下。

1 病因病機

《丹溪心法·喘論》中明確提出“哮喘專主于痰”；《證治匯補》中描述哮喘為“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮喘”。小兒由于臟腑嬌嫩、形氣未充，自古被醫家稱為“稚陰稚陽”。常因先天稟賦不足，或后天調護失養，導致五臟六腑之形與氣不足，尤以肺、脾、腎三臟不足為突出。肺為華蓋，又為嬌臟，主一身之氣，司呼吸，主宣發肅降，開竅于鼻，外合皮毛。肺氣不足則衛外不固，感受外邪，首先犯肺，邪阻肺絡，肺氣不利，治節無權，失于輸布，則凝液為痰；脾與肺為母子之臟，肺氣賴于脾氣滋養而充盛。脾為后天之本，主運化水谷精微、升清降濁，為氣血生化之源。脾虛則運化失司，不能為胃行其津液，則聚濕為痰，上貯于肺。腎為先天之本，主藏精，主水，主納氣。腎陽虧虛，則不能蒸化水液，使水濕蘊積成痰。明代著名醫家李中梓在《醫宗必讀·痰飲》中論：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本。”肺、脾、腎三臟虛衰導致痰飲留伏。伏痰遇到誘因，一觸即發，痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結，閉阻氣道，機升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促。若痰氣交阻氣道加重，導致肺氣閉阻，氣滯血瘀，心血瘀阻，出現口唇、肢端發紺，甚者出現蒼白，肢冷脈微等危象。由于感邪的不同及個人體質的差異，病性上又有寒熱虛實的區別和轉化。因外感風寒，內傷生冷，引動伏痰的多為寒性哮喘；因感受風熱，夾痰內阻，痰熱蘊肺，則為熱性哮喘；若肺絡痰熱未清，復感風寒可見寒熱夾雜；若體質虛弱，外邪夾痰伏留肺絡則為虛實夾雜之證；若哮喘反復發作，可致肺氣耗散，寒痰傷及脾腎之陽，耗傷肺腎之陰，出現肺、脾、腎三臟虛損之象。

2 治療原則

中醫治療小兒哮喘，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，在發作期以八綱辨證為主，隨證施治。攻邪治標，祛痰利氣，寒痰當化宣肺，熱痰宜化肅肺，痰濁壅肺應去壅瀉肺，風痰則祛風化痰，表證明顯者兼以解表；緩解期以臟腑辨證為主，扶正治本，補肺固表，益腎扶脾，調理臟腑。對于虛實夾雜，上實下虛者，則宜扶正驅邪，標本兼顧。

3 二麻四仁湯組成及方解

二麻四仁湯組成為麻黃、麻黃根、杏仁、桃仁、郁李仁、白果仁、百部、款冬花、土茯苓、銀花藤、車前草、甘草。方中麻黃辛散，開腠理，透毛竅，可發散肺經之邪，截痰平喘。麻黃輕揚，固表而發汗，麻黃根重墜，入肺經而能行肌表、固腠理，為斂肺固表止汗之要藥［3］。麻黃與麻黃根同用，一升一降，一開一合，有平喘宣肺之效，又能互相制約，無肺氣開泄之弊。杏仁降氣化痰，止咳平喘；桃仁味苦，活血潤燥，兼能降肺氣，有止咳平喘之功效，桃仁杏仁合用，一血一氣，使氣得血藥而不致蕩而無羈，血得氣藥行而不滯。郁李仁甘苦而潤，其性降，泄濁解凝以利疾；白果仁長于斂肺，化痰定喘，藥性平和，無論虛實之哮喘痰咳，皆可配伍使用；郁李仁和白果仁，一滑一澀，滑者滑腸下氣，下氣通而上氣松。方中各藥互補短長，相得益彰。諸藥合用，達邪而不發汗，滌痰而不傷肺，有順氣寧嗽、寬胸定喘之功效。

4 驗案舉隅

蘇某，女，8歲?？人裕瑲獯?，呼吸困難反復發作7年。2006年立秋后第2天晚因受風寒，哮喘突然發作，呼吸急促，遂到漢中市中心醫院就診，被診斷為“支氣管哮喘”，用西藥治療3天（用藥不詳），效果不顯著，故轉來中醫治療。時值患兒咳嗽連聲，呼吸困難，輕拍背部稍舒。體溫正常，喉中哮鳴音，痰少咳吐不爽，口不渴，喜熱飲，夜間尤甚，兩肺滿布哮鳴音，面色暗滯帶青，舌苔白滑，脈浮緊。中醫診斷為哮喘（寒痰伏肺）。治則為急則治標，先驅邪為主，溫肺、散寒、豁痰利氣，給予二麻四仁湯加減。藥用麻黃6g，麻黃根6g，杏仁6g，桃仁6g，白果仁6g，郁李仁6g，射干6g，款冬花6g，制蘇子6g，制桑白皮6g，3劑水煎口服。二診：咳嗽、氣喘平，形神朗，夜晚不再需要拍背。舌苔薄白，脈浮大。根據緩則治本的治則，以補益肺氣為主、祛痰為輔，給予蛤參加二麻四仁湯加減。藥用蛤蚧6g，西洋參6g，炙麻黃6g，麻黃根6g，川貝母6g，桃仁6g，杏仁6g，制蘇子6g，制桑白皮6g，6劑水煎口服。三診：咳嗽、氣喘癥狀已消失。鞏固療效，給予肺腎同治，用月華丸加減。藥用生地黃60g，熟地黃60g，天冬60g，麥冬60g，西洋參50g，冬蟲夏草60g，川貝母60g，茯苓50g，山藥50g，阿膠50g，三七20g，水獺肝60g，制桑白皮60g，制蘇子60g。打成細粉，制成蜜丸，以益腎補肺，防止復發。每丸6g，每日3丸，服3天停1天，服用1個月，囑注意保暖、避風寒，忌生冷。隨訪3年，哮喘未再復發。

按：哮喘發于秋季，因為秋令內應肺金，恰逢本位之臟，值時用事，其功能活動相對旺盛。與邪氣接觸機會較多則正邪相爭，出現相應癥狀，即如著名醫家王冰所釋“以當用之時故先受邪氣”，長期哮喘，寒飲伏肺，應于時值，遇感觸發。痰升氣阻，故致呼吸急促，而喘鳴有聲，肺氣郁閉不宣，則見胸膈滿悶如塞，拍打背部稍舒?？忍盗可伲幨⒂趦?，陽氣不能宣達，故面色暗滯帶青。形寒怕冷，外寒每易引動內飲故受寒則發。用二麻四仁湯加減治標，宣肺、肅肺、斂肺、潤肺于一體，通腑化痰，即獲療效。久病多虛，參照宋代醫家錢乙“稚陽之體先天多虧”用月華丸補腎益肺，可防止復發，此為治秋喘之大法。

［參考文獻］

［1］ 丁櫻．中西醫結合兒科學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2005．

［2］ 侯亞楠，賀愛燕．中醫論治小兒哮喘的近況［J］．內蒙古中醫藥，2014，33（2）：113-115．

［3］ 胡文豪，沈慶法，胡開敏，等．“二麻四仁湯”改善哮喘病人通氣障礙的臨床觀察［J］．上海中醫藥雜志，1998，32（3）：39．

診療警示

［中圖分類號］R249.7

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）04-0380-02

［收稿日期］2015-12-21