后外側解剖鋼板治療肱骨中下段骨折32例

鄧 毅，孟和平，郭明鈞（重慶市中醫骨科醫院創傷骨科，重慶 400012）

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后外側解剖鋼板治療肱骨中下段骨折32例

鄧 毅，孟和平，郭明鈞
（重慶市中醫骨科醫院創傷骨科，重慶 400012）

［摘 要］目的：觀察后外側解剖鋼板治療肱骨中下段骨折的臨床療效。方法：32例采用后外側解剖鋼板治療，隨訪12～24個月，平均15個月。結果：均骨性愈合，術后3月Mayo肘關節功能評價優16例、良11例、中4例、差1例、優良率84．4%。結論：后外側解剖鋼板是治療肱骨中下段骨折的有效方法。

［關鍵詞］肱骨骨折；后外側解剖鋼板內固定；治療觀察

［Abstract］Objective：To observe the clinical therapeutic effect of middle-distal humeral fracture with internal fixation with posterior-lateral anatomical plate. Method：32 patients were treated with internal fixation with posterior-lateral anatomical plate and followed up with an average time of 15 months （l2 months to 24 months）. Result：Bone healing was observed in every patient. There were 16 cases excellent, 11 cases better，4 cases improved and 1 case worse with good rate of 84.4% in terms of the Mayo Elbow Performance Score three months after the operation. Conclusion: Internal fixation with posterior-lateral anatomical plate is an effective way to treat middle-distal humeral fracture.

［Key Words］ Humeral fracture；Internal fixation with posterior-lateral anatomical plate；Treatment and observation

2009年10月至2013年3月，我們用肱骨遠端后外側解剖鋼板治療肱骨中下段骨折取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

共32例，男13例、女19例；年齡22～64歲，平均37歲；車禍傷14例，摔傷13例，高處墜落2例，砸傷2例，掰腕傷1例；A型骨折15例，B型骨折13例，C型骨折4例；合并橈神經損傷2例，其他部位骨折5例，尺神經損傷1例；等待手術時間16～12天。

2 治療方法

全身麻醉，健側臥位，胸前放置平墊，肘屈曲置于其上，前臂垂下，在上臂近端上無菌止血帶。自止血帶下端開始直行向遠端，在鷹嘴上四橫指向肱骨外髁弧形做長約15cm弧形切口，淺筋膜下銳性分離，顯露出整個肱三頭肌肌腹，向外側剝離至外側肌間隔，分離外側肌間隔直至顯露肱骨遠端外側脊及外髁。在肱三頭肌長頭和外側頭之間銳性劈開肱三頭肌肌腹，顯露出骨折斷端，適度剝離骨折斷面上的血凝塊及軟組織，以不影響復位為度，復位骨折斷端，復位鉗臨時固定，根據骨折類型用克氏針固定斷端，垂直于骨折斷面鉆入全螺紋拉力螺釘1～2枚，對于骨折偏向遠端的A型和B1型骨折，不用延長切口，否則移去止血帶，切口向近端延長，鈍性分離肱三頭肌肌腹，探及橈神經及其伴行血管，在神經血管下方緊貼肱骨干鈍性剝離，選擇相應長度的解剖鋼板，鋼板緊貼骨干穿過橈神經血管下方，在其橈神經血管束的近端固定螺絲釘，以使得在骨折的近、遠段，分別有4～5枚螺釘固定，放置引流，分層縫合，屈肘90°懸吊于胸前。

術后引流管放置24～48h，術前0.5h及術后24h預防性使用抗生素，術后第2天開始行功能鍛煉，術后14天拆線，拆線后3天開始用中藥肘關節薰洗，每日1次，持續10天。

3 觀察指標

隨訪12～24個月，平均隨訪15個月。術后1周及1、3、6、12個月及取內固定前拍肱骨正側位x線平片，觀察骨折復位維持及骨折愈合情況，包括骨折成角、移位、內固定松動折斷、骨痂生長等情況。術后3個月，對肘關節功能均采用Mayo肘關節評分，優為90分以上，良為75～89分，中為60～74分，差為小于60分。

4 治療結果

手術時間2.0～4.5h，平均3.2h。術中出血量200～600mL，平均350mL，術前橈神經損傷者，術中探查證實橈神經挫傷，術后并發橈神經損傷癥狀者，術后口服彌可保，術后3～6個月左右神經損傷的癥狀體征恢復。32例骨折全部愈合，合并其他部位骨折也均愈合。術后出現異位骨化3例，橈神經損傷癥狀體征3例。無術后感染、骨折不愈合或畸形愈合及內固定失敗病例。手術后3個月Mayo肘關節功能評估優16例、良11例、中4例、差1例，優良率84.4%。

5 討 論

肱骨中下段骨折為近關節骨折，要求解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉，以期獲得良好的肩、肘關節功能。由于其解剖的特殊性，使得很難用一種固定方式治療所有的此類型骨折。結合生物學、生物力學及手術操作綜合考慮，制定出個體化的治療方案成為現代治療的趨勢［1］。肱骨中下段為圓柱形與三角形之交界處是肱骨力學上最薄弱點，為骨折的好發部位。通過計算機模擬肱骨投彈骨折，并用有限元技術分析肱骨所承受的應力情況，發現肱骨在受外界扭轉應力作用時，肱骨干中下段前外側及后內側是應力集中部位［2］。臨床研究證實，主要是扭轉暴力導致肱骨中下段骨折，并且主要是A、B型骨折。簡單的骨折使得通過折塊間的固定到達骨折的絕對穩定成為可能。我們對于A、B型的中下段骨折，都盡量的通過垂直于骨折斷面的拉力螺釘固定，使得骨折斷端間，特別是在其承受壓應力的內側皮質骨達到絕對穩定的固定，對于C型骨折，同樣可以通過拉力螺釘將折塊與骨折的近遠折端間的加壓固定，再將解剖鋼板放置于骨折的后外側（張力側），從而發揮類似于保護鋼板的作用。當骨骼受到負荷時，鋼板可以將張力轉化為對側皮質的壓力，從而到達絕對穩定的效果［3］。通過手術中的測試，以及術后隨訪的患者骨折愈合的情況大部分都是以直接愈合的方式進行的特點，證實這種固定方式可以達到絕對穩定的固定效果。

采用后正中入路治療肱骨中下段骨折因顯露充分，安全可靠，操作簡便而被廣泛取用［4］。因為肱骨營養主要靠肱動脈或肱深動脈發出的滋養動脈供給，其在肱骨中下1/3前內側處進入骨內，且通常只有一個滋養動脈進入骨內［5］。選擇后外側的切口，盡管手術切口較長，但是通過肌肉間隙主要在肱骨外后側的剝離，減少了對骨折血運的影響。橈神經中段營養血管（中副動脈第2分支）長度相對較短，不宜過度牽拉［6］，當需要將鋼板通過橈神經固定時，去掉上肢止血帶，緊貼肱骨骨干的骨膜下推離，使橈神經及其伴行血管束能夠和骨干分離開，其下創造一個隧道，使得鋼板能順利通過，在血管神經束的近端固定螺絲釘。這樣盡管橈神經跨越鋼板上，但是橈神經及營養血管并未受到損傷，且與鋼板之間有軟組織襯墊，有效的減少橈神經和血管損傷發生的機會。

比較于髓內釘、LCP、雙鋼板固定等固定方式［7］，后外側解剖鋼板適用于肱骨中下段的各種類型骨折，且操作安全、經濟負擔小，所以在實用性方面有優勢。其最大的擔憂仍然是固定的強度，由于缺乏力學實驗的支撐，無法從機械力學證實其固定強度可以滿足骨折固定的需要，但是臨床隨訪結果良好，相信在肱骨中下段骨折塊間加壓固定的基礎上，利用肱骨后外側解剖型接骨板充當保護鋼板，符合骨折固定的生物力學原理，其固定的強度可以滿足肱骨干愈合過程中的力學要求，同時也可以滿足術后早期功能鍛煉的要求，能夠取得良好的臨床效果。

［參考文獻］

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［中圖分類號］R274.118.341

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）04-0360-02

［收稿日期］2015-12-18