雙胎妊娠一胎宮內死亡46例臨床分析

吳瑩，常穎，陳敘

(天津市中心婦產科醫院，天津300100)

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雙胎妊娠一胎宮內死亡46例臨床分析

吳瑩，常穎，陳敘

(天津市中心婦產科醫院，天津300100)

目的探討雙胎妊娠一胎宮內死亡(sIUFD)的發病原因、臨床處理及妊娠結局。方法 回顧性分析46例妊娠24周后sIUFD患者的臨床資料。結果 46例中單羊膜囊雙胎5例，單絨毛膜囊雙胎32例，雙絨毛膜雙胎9例；除5例單羊膜囊雙胎即刻終止妊娠外，其余41例均行期待治療(4.6±3.2)周，分娩孕周(34.3±2.8)周。46例中經陰道分娩12例，剖宮產34例；41例期待治療者無存活兒宮內死亡及新生兒死亡，孕婦無并發癥。結論 sIUFD的發病與絨毛膜性質有關，期待治療是一種有效改善妊娠結局的處理方式。

雙胎妊娠；胎死宮內；死亡原因；期待治療

近年來，由于促排卵治療和輔助生育技術的應用，雙胎妊娠明顯增加。雙胎妊娠一胎宮內死亡(sIUFD)發生率占所有雙胎妊娠的6.2%[1]，可增加存活兒死亡率、早產率及遠期后遺癥等。2008年1月～2014年1月，我院共收治妊娠24周后sIUFD患者46例，現對其資料進行回顧性分析，總結其發病原因、臨床處理及妊娠結局。

1　資料與方法

1.1臨床資料46例妊娠24周后sIUFD患者，年齡(23.5±2.8)歲，高齡產婦(≥35歲)6例；經產婦12例，初產婦34例；胎兒死亡發現時間為妊娠24～28周7例，28+1～33+6周31例，≥34周8例；均經超聲檢查核實明確診斷。

1.2分析方法收集患者的臨床資料，對其臨床表現、診斷處理、妊娠結局進行分析。其他妊娠合并癥及并發癥均參照《中華婦產科學》第3版的診斷標準。臍帶胎盤及胎兒畸形情況通過產前超聲檢查和分娩后肉眼及病理檢查確定。絨毛膜性質由產前B超檢查及分娩后胎盤檢查確定。

2　結果

2.1臨床表現自覺胎動異常12例，陰道少量血性分泌物5例，胎膜早破11例，下腹墜痛3例；其余15例無明顯自覺癥狀，于產檢時發現。

2.2絨毛膜性質單羊膜囊雙胎5例，單絨毛膜雙胎32例，雙絨毛膜雙胎9例。

2.3胎死原因胎膜早破11例，均行陰道分泌物培養，4例為大腸埃希菌，1例為白假絲酵母菌，1例為無乳鏈球菌，其余均為陰性，胎膜早破后發生臍帶脫垂胎死宮內1例(臍帶脫出陰道口外約15 cm)；雙胎輸血綜合征(TTTS)2例；臍帶真結2例，臍帶密螺旋伴嚴重扭轉1例，單臍動脈2例；帆狀胎盤3例，胎盤梗死4例；胎兒畸形4例(包括染色體異常2例，嚴重腦積水1例，嚴重臍疝1例)；選擇性胎兒生長受限(sFGR)2例。其余病例未發現明確原因。

2.4處置方法5例單羊膜囊雙胎發現sIUFD后立即終止妊娠，其余均予期待治療。期待治療期間，患者每周復查血常規、凝血功能，每1～2周行超聲檢查評價宮內存活胎兒的生長發育及羊水、胎盤情況，孕周>32周每周行胎心監護，<34周者給予地塞米松促胎肺成熟。18例出現規律宮縮及5例超聲檢查提示宮頸內口開大者，均予以宮縮抑制劑保胎治療。11例胎膜早破者均予抗生素預防感染治療，其中1例臍帶脫垂者經縮宮素引產后陰道分娩；6例陰道分泌物培養陽性者考慮產前感染，其中2例縮宮素引產成功經陰道分娩、另4例引產失敗后行剖宮產手術終止妊娠，分娩后依據藥敏試驗予抗生素治療，后復查陰道分泌物培養陰性。2例重度子癇前期患者按照產科指南予解痙降壓治療；8例妊娠期糖尿病患者指導其控制飲食，監測血糖；5例超聲檢查提示胎兒窘迫者即刻終止妊娠。

2.5分娩時間和方式46例中經陰道分娩12例，剖宮產34例。41例期待治療時間(4.6±3.2)周，分娩孕周(34.3±2.8)周。其中，單絨毛膜囊雙胎32例，期待治療時間(4.1±5.7)周，分娩孕周(33.6±2.3)周；雙絨毛膜雙胎9例，期待治療時間(6.3±4.2)周，分娩孕周(35.3±2.1)周。

2.6妊娠結局患者均未發生凝血功能異常，無產后出血、感染等并發癥，并發癥均控制良好；無存活兒宮內死亡及新生兒死亡。新生兒呼吸窘迫2例，考慮與早產兒肺發育不成熟及未經促胎肺成熟治療有關；新生兒顱內出血1例，考慮與早產兒有關。

3　討論

Almog等[2]報道顯示，孕早期sIUFD發生率為12%～38%，孕中、晚期sIUFD發生率為0.5%～6.8%[3]。sIUFD發生率與絨毛膜性有關，Southwest等[4]研究顯示，妊娠26周后單絨毛膜雙胎sIUFD發生率為1.91%，雙絨毛膜雙胎為0.65%。本組資料其發生率分別為2.60%及0.63%，與報道一致。

導致sIUFD的原因很多，可分為胎兒因素、臍帶因素、胎盤因素和孕母因素等。胎兒發育異常是導致胎死宮內的重要原因之一[5]。Gul等[6]報道雙胎妊娠中畸形發生率為6.3%，本組資料胎兒畸形發生率為0.28%，可能與病例納入條件有關。sFGR也是sIUFD的原因之一，雙胎體質量相差越大，圍生兒死亡率越高，尤其是體質量差異超過30%者[7]。本組2例sFGR后期雙胎體質量差異分別為35%和31%。臍帶血管附著異常(如附著胎膜或胎盤邊緣)、臍血管畸形等均可致胎兒死亡。本組1例臍帶密螺旋伴嚴重扭轉，2例臍帶真結節。此外，臍帶發育過細或過短均會導致臍血流受阻，單臍動脈也是胎死宮內的重要原因之一[8]。本組資料中單臍動脈2例，且臍帶發育過細。胎盤發育異常或胎盤功能不良均提示胎盤供給胎兒的氧及營養物質不足，可導致胎兒發育遲緩或死亡。帆狀胎盤可使胎兒一胎盤循環異常，嚴重時致使宮內死亡；楊蕊等[9]研究20例sIUFD，共送檢胎盤病理8例，4例提示胎盤間質纖維化、絨毛間質變性、血管異常或鈣化等。本組帆狀胎盤者3例，胎盤梗死4例。TTTS是單絨毛膜雙胎發生一胎死亡的重要原因，也是影響存活兒預后的重要因素。本組資料中TTTS 2例。其他如胎盤早剝，外傷致胎盤損傷等是另一重要原因，本組未發現胎盤早剝病例。母體嚴重的妊娠合并癥和并發癥也可影響胎兒發育，甚至造成胎死宮內。Giwnewer等[10]發現，與正常雙胎相比，sIUFD妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝發生率高。本組重度子癇前期2例，妊娠期糖尿病8例。未足月雙胎胎膜早破的原因尚不明確，可能與多次、多胎妊娠及感染等有關。本組11例胎膜早破者，6例陰道分泌物培養結果陽性。

研究顯示[11]，胎兒外源性凝血途徑的活性顯著高于母體，而抗凝活性卻顯著降低。所以sIUFD發生后主要消耗活胎的纖維蛋白原和凝血物質，且不易激發胎兒的纖溶亢進。Blickstein和Shek等[12,13]研究認為，sIUFD孕婦發生DIC罕見，僅存在理論上的可能性。 對于sIUFD患者終止妊娠的時機目前沒有統一的標準。本組資料對于單羊膜囊雙胎發生sIUFD后，均立即終止妊娠；單絨毛膜雙胎<35周，雙絨毛膜雙胎<37周，均予期待治療，存活兒分娩時結局良好，產婦無產后出血及凝血功能異常等并發癥。隨著圍生醫學的發展和胎兒監測手段的進步，不能機械的定義終止妊娠的時間，而應該綜合分析絨毛膜性質、孕周、存活兒狀況及母體情況，以期達到最好的妊娠結局。

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天津市科技計劃項目(14RCGFSY00152)。

陳敘(E-mail： chenxu2665@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.027

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1002-266X(2016)34-0071-02

2016-04-25)