22例肺炎型肺癌臨床分析

趙志剛，邱添，梁志欣(中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

?

22例肺炎型肺癌臨床分析

趙志剛，邱添，梁志欣(中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

摘要：目的探討肺炎型肺癌的診斷和治療方法。方法回顧性分析22例肺炎型肺癌患者的臨床資料。結果22例患者中咳嗽13例、咳痰10例、胸悶6例、發熱3例。實驗室檢查結果顯示，白細胞>10.0×109/L者7例，白細胞≤10.0×109/L且中性粒細胞>70%者3例，白細胞≤10.0×109/L且中性粒細胞≤70%者12例；C反應蛋白升高者9例；腫瘤標記物異常者18例。影像學檢查發現，22例患者均表現為實變樣、斑片樣、磨玻樣陰影，9例病灶中出現支氣管充氣征。組織病理顯示，肺腺癌21例、腺鱗癌1例?；?2例、分子靶向治療8例、化療后試用分子靶向藥物治療2例。8例患者死亡。結論肺炎型肺癌患者臨床表現缺乏特異性，感染指標不高或僅輕中度升高，腫瘤標記物多升高，影像學多表現為片影或斑片影，最終診斷需依據組織穿刺的病理結果，發現時多為晚期，治療以保守治療為主，大多預后較差。

關鍵詞：肺腫瘤；肺炎型肺癌；支氣管充氣征

肺炎型肺癌因胸部X線或CT表現為片狀或斑片狀實變陰影，與肺炎影像學表現酷似而得名。本研究回顧性分析了解放軍總醫院2013年1月～2014年12月收治的22例肺炎型肺癌患者的臨床資料，為肺炎型肺癌的診斷和治療提供依據。

1資料分析

22例肺炎型肺癌的患者。入選標準[1]：①胸部影像學表現為大片狀或者斑片狀浸潤影，但除外因感染或氣管、支氣管阻塞引起阻塞性肺炎；②初始未明確診斷或者誤診，后來明確診斷為肺炎型肺癌，也包括外院未給予明確診斷或者誤診轉入我院后而明確診斷者；③有確診的病理學依據；④有完整的臨床資料。通過查閱患者的病案記錄，收集并分析患者的人口學特征、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現、確診方法、治療手段、生存狀況等資料。22例患者中男16例、女6例，年齡38～75(57.55±10.94)歲，有吸煙史12例(5例既往吸煙，至發病時已戒煙1年以上)，發病起初被誤診為肺炎20例、被誤診為肺結核2例，從第一次就診到確診時間為1～37個月。22例患者中5例無明顯癥狀,僅體檢時發現肺部陰影，表現為咳嗽13例、咳痰10例(多為白色黏痰)、胸悶6例、發熱(體溫37～38 ℃)3例。

實驗室檢查結果顯示，白細胞>10.0×109/L者7例，白細胞≤10.0×109/L且中性粒細胞>70%者3例，白細胞≤10.0×109/L且中性粒細胞≤70%者12例；C反應蛋白升高者9例；腫瘤標記物異常者18例。影像學檢查發現，22例患者中病灶位于兩肺多個肺葉14例、右肺上葉4例、右肺下葉2例、右肺中葉1例、左肺上葉1例，均表現為實變樣、斑片樣、磨玻樣陰影；9例病灶中出現支氣管充氣征；8例患者出現縱隔淋巴結腫大；8例合并胸水，其中1例出現心包積液。22例患者最終診斷均依靠組織病理學結果(依據CT引導下肺穿刺活檢術11例、超聲引導頸部淋巴結穿刺活檢術5例、支氣管鏡下黏膜活檢術3例、開胸肺活檢術2例、心包積液穿刺術1例)，診為肺腺癌21例、腺鱗癌1例。

本研究入選的患者在明確診斷后均已處于腫瘤的中晚期，已無手術治療的指征，因此均接受了保守治療，其中化療12例、分子靶向治療8例、化療后試用分子靶向藥物治療2例。截止到2015年8月，8例患者死亡(化療4例、分子靶向治療4例)。

2討論

WHO公布的肺癌分類標準中并沒有肺炎型肺癌的這一類型，但是WHO在1999年和2004年的肺和胸膜組織分類中對細支氣管肺泡癌進行了定義，即腫瘤細胞沿著肺泡壁生長，基質、胸膜和血管不受侵犯的腫瘤[2]。患者就診時多已失去了手術機會，依據穿刺活檢以診斷，不能明確腫瘤是否侵犯了基質、血管或者胸膜，因此有學者將肺炎型肺癌歸為含有細支氣管肺泡癌成分的一種特殊類型[3,4]。然而在2011年肺腺癌新分類中，棄用了細支氣管肺泡癌這個命名[5]，根據新的定義，彌漫性肺炎型肺癌應為浸潤性黏液腺癌的常見形式。據文獻[6]報道，肺炎型肺癌占原發性肺癌的0.48%～3.33%。近年來，隨著肺癌發病率的升高[7]，肺炎型肺癌在臨床上也越來越常見。

本研究中患者平均年齡為57.55歲，與既往報道相仿，但最小年齡為38歲，之前也有19歲患者的報告[8]，因此對年輕的患者也要警惕該病發生的可能。22例患者中男性多于女性，這可能與樣本量較小有關；發病時也多表現為咳嗽、咳白痰、胸悶、發熱等非特異性癥狀，僅依據癥狀不足以做出明確診斷；有近半數患者感染指標出現異常，但僅僅表現為輕中度升高，腫瘤標記物指標出現異常的患者較多，且部分患者升高較明顯。這些特征與既往研究[9,10]相似。

在影像學上，肺癌多表現為結節影、腫塊影等，并多伴有毛刺、分葉、血管集束征、空泡癥等惡性征象，但肺炎型肺癌缺乏上述影像學表現。本研究中患者的胸部CT多表現出片影或斑片影，與肺炎尤其是大葉性肺炎的表現極為相似，但二者病變發生的病理機制卻截然不同[11]。肺炎的病理機制主要為炎性滲出，而肺炎型肺癌是由于癌細胞被覆細支氣管、肺泡壁，并做匍匐狀浸潤生長，晚期癌細胞可分泌大量黏液引起肺部實變[12]，此時患者表現為咳大量白色泡沫痰，每日可超過600 mL，稱之為支氣管黏液溢，支氣管黏液溢為肺炎型肺癌的特征表現。本研究22例患者中只有3例出現明顯的支氣管黏液溢的表現。11例行CT引導下肺穿刺活檢術明確了診斷，其中3例患者在穿刺前行氣管鏡檢查，僅發現了支氣管黏膜水腫、出血等征象，而未見腫瘤表現，這主要因為肺炎型肺癌多為周圍型肺癌，早期一般不侵及大支氣管；5例患者由于高齡、身體一般狀況差等原因，經評估后不適合行肺穿刺活檢，最后經超聲引導下頸部淋巴結穿刺活檢而明確了診斷。

肺炎型肺癌容易誤診的原因為：①臨床或者影像科醫生對肺炎型肺癌的影像學表現認識不足，對于X線或CT上表現為大片影的只簡單考慮為肺炎，未行進一步檢查明確診斷；②肺炎型肺癌本身臨床表現沒有特異性，僅依據癥狀難以與其他疾病鑒別；支氣管黏液溢被認為是肺炎型肺癌的特征表現，但其發生率不高，限制了其診斷價值；③影像學和臨床未緊密結合，患者雖然影像學表現為片影，但往往臨床上感染指標不高或者感染癥狀不明顯。為了減少誤診，提高準確率，我們提出了以下措施：①加強對肺炎型肺癌影像學表現的認識，雖然表現與肺炎類似，但肺炎型肺癌的CT影像上多出現支氣管充氣癥[13]，且支氣管走行往往僵直，粗細不均，呈枯樹枝狀，對于此種影像表現的患者，要懷疑肺炎型肺癌的可能，需進一步穿刺活檢以證實；②肺炎型肺癌臨床表現不具有特異性，但可依據檢驗指標初步鑒別，通?；颊吒腥局笜瞬桓呋蛘邇H輕中度升高，然而腫瘤標記物指標往往會升高；③若一時無法確診，可經驗抗感染2～3周后復查，若病灶較前不吸收或擴大，有必要行進一步檢查，如穿刺活檢等以明確診斷。

參考文獻：

[1] Wislez M， Massiani MA， Milleron B， et al． Clinical characteristics of pneumonic-type adenocarcinoma of the lung[J]． Chest， 2003，123(6)：1868-1877.

[2] Duruisseaux M, Antoine M, Rabbe N, et al. The impact of intracytoplasmic mucin in lung adenocarcinoma with pneumonic radiological presentation[J]. Lung Cancer, 2014,83(3):334-340.

[3] Travis WD， Garg K， Franklin WA， et al. Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma[J]. J Clin Oncol， 2005，23(14)：3279-3287．

[4] Brambilla E， Travis WD， Colby TV， et al．The new World Health Organization classification of lung tumours[J]. Eur Resipir J, 2001,18(6)：1059-1068．

[5] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma:executive summary[J]. Proc Am Thorac Soc, 2011,8(5):381-385.

[6] Volpino P，D′Andrea N，Cangemi R，et al． Bronchioloalveolar carcinoma：clinical，radiographic，and pathological findings．Surgical results[J]． J Cardiovasc Surg(Tofino)， 2001，42(2)：261-267．

[7] 崔瀚之，管靜芝，廖國清,等.?？颂婺崤c吉非替尼治療表皮生長因子受體突變的晚期肺腺癌療效觀察[J].解放軍醫學院學報，2015，36(4)：326-328.

[8] 丁群力，王碧炯，張巧麗,等.肺炎型肺腺癌29例臨床分析[J].中華全科醫學，2014,12(12):1908-1910.

[9] 李建東,孔曉梅.肺炎型肺癌10例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010，15(10)：1444-1445.

[10] Boffetta P, Jayaprakash V, Yang P, et al. Tobacco smoking as a risk factor of bronchioloalveolar carcinoma of the lung: pooled analysis of seven case-control studies in the International Lung Cancer Consortium[J]. Cancer Causes Control, 2011,22(1):73-79.

[11] 王均倉,李兆芳,武杰.肺炎型肺癌的診斷及鑒別診斷[J].中國臨床實用醫學,2010,4(11):94-95.

[12] Watanabe H, Saito H, Yokose T, et al. Relation between thin-section computed tomography and clinical findings of mucinous adenocarcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 2015,99(3):975-981.

[13] Algln O, Gokalp G, Topal U. Signs in chest imaging[J]. Diagn Interv Radiol, 2011,17(1):18-29.

(收稿日期：2015-10-29)

中圖分類號：R734.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.030

通信作者：梁志欣(E-mail: liangzhixin301@163.com)