手十二井穴刺絡放血、薏苡仁鼻飼聯合亞低溫對重型顱腦創傷影響的臨床療效評價的初步研究

張靜莎郭 義耿連岐（天津中醫藥大學，天津，30093；天津市濱海新區中醫醫院，天津，300457）

?

手十二井穴刺絡放血、薏苡仁鼻飼聯合亞低溫對重型顱腦創傷影響的臨床療效評價的初步研究

張靜莎1，2郭 義1耿連岐2
（1天津中醫藥大學，天津，300193；2天津市濱海新區中醫醫院，天津，300457）

摘要本研究采用循證醫學的思路和方法，遵循隨機對照試驗原則進行設計，收集了56例急性重型顱腦創傷患者的病例，以觀察手十二井穴刺絡放血、薏苡仁鼻飼對重型顱腦創傷患者GCS評分的影響。我們的研究發現：手十二井穴放血、薏苡仁鼻飼有改善重型顱腦創傷患者意識狀態的作用趨勢，有升高sTBI患者收縮期血壓的作用趨勢。本研究在治療期間未發現不良反應和不良事件。

關鍵詞手十二井穴放血；薏苡仁鼻飼；重型顱腦創傷；GCS評分；PBSS評分

Clinical Evaluation of Treating Severe Traumatic Brain Injury by Pricking Blood on 12 Hand Well Acupoints and Nasal Feeding Coix Seed with Mild Hypothermia

Zhang Jingsha1，2，Guo Yi1，Geng Lianqi2
（1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，2 Tianjin Binhai New Area Chinese Medicine Hospital）

Abstract Based on the evidence based medicinal methods and random control trial's principles，this study collected 56 cases of severe traumatic brain injury（TBI）patients and observed the GCS evaluation of the TBI patients after treated by pricking blood on 12 hand well acupoints and nasal feeding Coix Seed. It was found that the treatment had the tendency of improving the consciousness status of the patients and elevating patients'systolic blood pressure. No adverse reaction and events were found during the treatment.

Key Words Pricking blood on twelve hand well acupoints；Nasal feeding coixenolide；Sever traumatic brain injury；Glasgow Coma Scale；The Pittsburgh Brain Stem Score

顱腦創傷（Traumatic Brain Injury，TBI），是現代社會威脅人類生命的主要疾患之一，該病死亡率和致殘率相當高，而重型顱腦創傷（Sever Traumatic Brain Injury，sTBI）的死亡率更高，約為24%～60%，其存活者中仍有30%～70%的患者成為嚴重殘疾，嚴重影響患者的生存質量，給社會造成很大負擔。TBI是由原發性損傷和繼發性損傷組成的雙重損傷。原發性腦損傷最突出的表現就是創傷后昏迷，繼發性腦損傷常見的是腦水腫。腦水腫的主要危害是使顱內壓增高，甚至引起腦移位和腦疝，是導致死亡和致殘的主要原因之一［1］。目前，西醫對于創傷后昏迷和繼發性腦水腫的治療方式主要是藥物保守治療，同時配合高壓氧和外科手術干預等。隨著醫療技術的進步，sTBI患者的臨床救治取得了一定的進展，目前證實亞低溫治療可以降低顱內壓，降低病死率，具有確切的腦保護作用，并可以改善預后［2-6］，但其救治效果仍不甚理想。

中醫藥是一座偉大的寶庫，在其中有不少具有急救作用的治療措施和腦保護功效的藥物。手十二井穴刺絡放血自古以來就是最常用的急救方法，薏苡仁具有利水滲濕的功效，因此本研究以亞低溫為基礎治療，將具有腦保護作用的井穴放血和薏苡仁運用于重型顱腦創傷的救治中，以期充分發揮各自優勢，為中西醫結合救治sTBI患者提供新的思路。

1　研究方法

1. 1 研究對象 本研究的患者來自2011年4月至2012年4月期間武警醫學院附屬醫院腦系科亞低溫治療中心（MHTC）重型顱腦創傷住院患者，且符合納入和排除標準。

1. 2 納入標準 1）符合重型顱腦損傷西醫診斷標準。2）年齡為15～65歲。3）受傷后24 h內入院。

1. 3 排除標準 1）急性重型顱腦創傷患者伴有其他臟器嚴重損傷；2）心肺肝腎等臟器功能衰竭者；3）孕婦及哺乳期婦女。

1. 4 隨機方法的產生 使用SARS軟件產生隨機數字，患者被納入后，由專人負責隨機方案的分配。

1. 5 統計學分析 所有數據采用SPSS 11. 5版本統計軟件進行數據分析，實驗結果以（均數±標準差）表示，各組間比較采用單因素方差分析，P＜0. 05為差異有統計學意義。

2　研究內容

2. 1 分組給藥 將收集的急性重型顱腦創傷患者，隨機分為A1對照組：采用低溫治療＋常規治療；A2治療1組：亞低溫加薏苡仁鼻飼治療；A3治療2組：亞低溫加井穴刺絡放血；A4治療3組：亞低溫加薏苡仁鼻飼配合井穴放血。治療療程為1周。治療1組薏苡仁沖劑鼻飼給藥1次／d，連續7 d，根據中華藥典及前期動物實驗結果將薏苡仁的原藥用量定為60 g／d，兌水100 mL沖調鼻飼給藥。治療2組患者入院后24 h內進行第一次手十二井穴刺絡放血，進入ICU后，常規治療基礎上，每日手十二井穴刺絡放血治療1次，連續7 d；治療3組治療時間和頻次同治療1、2組。

2. 2 井穴放血的標準化操作（Standard Operating Procedures，SOP） 1）消毒：醫者手消毒：針刺前醫者先用肥皂水將手洗刷干凈，再用75%的酒精棉球擦拭后，方可持針操作。針刺部位消毒：針刺部位局部皮膚用75%的酒精棉球擦拭消毒，擦拭時應從中心向外繞圈消毒。2）操作：以同一型號的采血針刺井穴放血，先右手后左手，次序為：少商、商陽、中沖、關沖、少沖、少澤。井穴定位參照2008年世界衛生組織西太平洋地區《針灸經穴定位》的國際標準。針刺前先推按被刺穴位，使血液積聚于針刺部位，經常規梢毒后，左手拇、食、中三指夾緊被刺部位或穴位，右手持針，對準穴位迅速刺入規定深度（2 mm），隨即將針退出，輕輕擠壓針孔周圍，放血量最少2滴／穴（約0. 25 mL／穴），然后用消毒棉球或棉簽按壓針孔。

2. 3 結局指標和觀察時點 1）生命體征：體溫、呼吸、心率、血壓。監測1～7 d。2）顱腦功能狀態指標：顱內壓觀察1～7 d。3）Glasgow意識障礙量表（GCS）每天評價1次，連續7 d。

3　結果

3. 1 入組評估 本研究各組患者的年齡分布均衡，對研究結果沒有影響。入組前心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征的基礎值及顱內壓、GCS評分、PBSS評分各組分布均勻，各組間比較差異沒有統計學意義（P＞0. 05），各組間具有同等的可比條件。見表1。

表1　入組患者各指標的基線值（±s）

表1　入組患者各指標的基線值（±s）

分組　　年齡（歲）心率（次／分）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）對照組　44. 3±13. 04 89. 15±19. 08 76. 2±15. 58　 138. 9±16. 36薏苡仁組　37. 4±12. 88 94. 70±22. 46 78. 0±20. 69　 133. 1±25. 03井穴組　42. 5±7. 79　 87. 08±33. 06 68. 5±11. 21　 127. 3±21. 76薏苡仁井穴組39. 5±15. 74 92. 86±23. 42 83. 9±10. 25　 141. 4±18. 05分組　　呼吸（次／分）體溫（℃）顱內壓（mmHg）　GCS評分PBSS 評分對照組　18. 62±47. 0 36. 6±0. 32 15. 88±8. 23 6. 31±1. 65 7. 50±1. 27薏苡仁組　18. 60±4. 60 36. 8±0. 40 13. 31±5. 78 6. 00±1. 94 8. 00±2. 24井穴組　16. 75±4. 92 36. 9±0. 28 14. 31±13. 58 5. 67±2. 15 7. 92±2. 43薏苡仁井穴組15. 21±4. 10 36. 9±0. 22 14. 86±6. 82 5. 79±1. 89 7. 54±1. 66

3. 2 第1天GCS評分差值比較（Δ1＝1-0） 在治療第1天雖然各組間比較差異沒有統計學意義（P＞0. 05），但是從圖上可以看出井穴放血組的GCS評分有高于對照組的趨勢，提示井穴放血有提高sTBI患者GCS評分的趨勢，說明井穴放血對sTBI患者有促醒作用。薏苡仁組尚未顯示治療作用，薏苡仁加井穴組尚未發現協同作用。見圖1。

表2　入院第1天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ±s）

表2　入院第1天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　0. 06±2. 407薏苡仁組　13　0. 15±0. 555井穴放血組　13　1. 08±1. 553薏苡仁＋井穴放血組14　0. 14±0. 535

圖1　入院第1天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ±s）

3. 3 第2天GCS評分差值的比較（Δ2＝2-0）治療第2天，各組間比較差異沒有統計學意義（P＞0. 05），由圖上可以看出，井穴放血組的GCS評分仍有高于對照組的趨勢，提示井穴放血有改善sTBI患者意識狀態的作用趨勢。薏苡仁組和薏苡仁加井穴組尚未顯示出治療作用。見圖2。

表3　入院第2天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ2±s）

表3　入院第2天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ2±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　0. 63±2. 407薏苡仁組　13　0. 38±0. 555井穴放血組　13　1. 69±1. 553薏苡仁＋井穴放血組14　0. 29±0. 535

圖2　入院第2天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ2±s）

3. 4 第3天GCS評分差值的比較（Δ3＝3-0）治療第3天，各組間比較差異沒有統計學意義（P＞0. 05），但是井穴放血組的GCS評分仍顯示出了高于對照組的趨勢，提示井穴放血對sTBI患者的意識狀態有改善的作用趨勢。薏苡仁組和薏苡仁加井穴組尚未顯示出明顯的治療作用。見圖3。

表4　入院第3天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ3±s）

表4　入院第3天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ3±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　1. 56±4. 690薏苡仁組　13　1. 62±1. 660井穴放血組　13　3. 17±2. 691薏苡仁＋井穴放血組　14　0. 43±1. 869組別　　（例數）　GCS 評分差值對照組　A1（16）1. 56±4. 690薏苡仁組　A2（13）　1. 62±1. 660井穴放血組　A3（13）　3. 17±2. 691薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）0. 43±1. 869

圖3　入院第3天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ3±s）

表5　入院第4天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ4±s）

表5　入院第4天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ4±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　1. 13±4. 291薏苡仁組　13　2. 38±2. 468井穴放血組　13　4. 00±3. 104薏苡仁＋井穴放血組　14　1. 15±2. 154組別　　（例數）　GCS 評分差值對照組　A1（16）1. 13±4. 291薏苡仁組　A2（13）　2. 38±2. 468井穴放血組　A3（13）　4. 00±3. 104薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）1. 15±2. 154

圖4　入院第4天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ4±s）

表6　入院第5天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ5±s）

表6　入院第5天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ5±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　1. 63±5. 303薏苡仁組　13　3. 08±2. 900井穴放血組　13　3. 23±4. 323薏苡仁＋井穴放血組　14　0. 86±2. 476組別　　（例數）　GCS 評分差值對照組　A1（16）1. 63±5. 303薏苡仁組　A2（13）　3. 08±2. 900井穴放血組　A3（13）　3. 23±4. 323薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）0. 86±2. 476

圖5　入院第5天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ5±s）

表7　入院第6天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ6±s）

表7　入院第6天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ6±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　0. 88±5. 045薏苡仁組　13　2. 77±3. 919井穴放血組　13　3. 46±4. 313薏苡仁＋井穴放血組　14　0. 71±2. 644組別　　（例數）　GCS 評分差值對照組　A1（16）0. 88±5. 045薏苡仁組　A2（13）　2. 77±3. 919井穴放血組　A3（13）　3. 46±4. 313薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）0. 71±2. 644

圖6　入院第6天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ6±SD）

表8　入院第7天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ7±s）

表8　入院第7天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ7±s）

組別　　例數　GCS 評分差值對照組16　0. 63±5. 500薏苡仁組　13　3. 00±3. 851井穴放血組　13　2. 46±5. 348薏苡仁＋井穴放血組　14　1. 07±3. 025組別　　（例數）　GCS 評分差值對照組　A1（16）0. 63±5. 500薏苡仁組　A2（13）　3. 00±3. 851井穴放血組　A3（13）　2. 46±5. 348薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）1. 07±3. 025

圖7　入院第7天不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ7±s）

表9　入院后7 d不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δn±s）

表9　入院后7 d不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δn±s）

分組1 d　2 d　3 d　4 d　5 d　6 d　7 d A1　 0. 06±2. 407　 0. 63±2. 407　 1. 56±4. 690　 1. 13±4.291　 1. 63±5. 303　 0. 88±5. 045　 0. 63±5. 500 A2　 0. 15±0. 555　 0. 38±0. 555　 1. 62±1. 660　 2. 38±2. 468　 3. 08±2. 900　 2. 77±3. 919　 3. 00±3. 851 A3　 1. 08±1. 553　 1. 69±1. 553　 3. 17±2. 691　 4. 00±3. 104　 3. 23±4. 323　 3. 46±4. 313　 2. 46±5. 348 A4　 0. 14±0. 535　 0. 29±0. 535　 0. 43±1. 869　 1. 15±2.154　 0. 86±2. 476　 0. 71±2. 644　 1. 07±3. 025

圖8　入院后7 d不同干預措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δn±SD）

4　結論

入組患者的生命體征在治療期間總體穩定，各組患者沒有出現不良事件和不良反應，提示各干預手段相對安全；手十二井穴放血、薏苡仁鼻飼有提高sTBI患者GCS評分的作用趨勢；各干預組的干預措施對重型顱腦創傷患者的體溫、心率、呼吸、舒張期血壓基本沒有影響；井穴加薏苡仁組在第2天、第7天時，收縮壓高于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0. 05），提示，井穴加薏苡仁有升高收縮期血壓的作用。

5　討論

5. 1 中醫對顱腦創傷的認識 近年來有學者［7］提出顱腦水瘀互結是創傷后腦水腫的主要病機特點。中醫對顱腦創傷早有論述，在國家標準《中醫臨床診療術語》中［8］統稱為“頭部內傷”。而現代對重型顱腦創傷的認識多遵從古代文獻，如趙曉平等［9］認為TBI的病機主要是氣血瘀滯、腦竅閉阻，病理基礎主要是瘀阻腦絡。中醫認為，腦為元神之府，精氣之聚，諸陽之會，亦為髓海。一旦被外力撞擊，必致精傷髓搖，神志失守，清陽悶閉，氣郁暴厥，靈性喪失，出現氣機逆亂，陰陽失衡，血脈寮滯，苑于髓海，氣塞痰生，蒙蔽清竅，發為昏迷，即中醫骨傷科所謂的損傷昏厥［10］。

5. 2 中西醫結合的方法治療重型顱腦創傷 從中西醫結合角度治療顱腦損傷，能明顯緩解臨床癥狀，提高臨床療效；能明顯改善GCS評分和GOS預后分級評分，加快昏迷患者蘇醒，并在一定程度上降低傷殘率，改善患者的預后［11］。并且對顱腦創傷創傷性腦缺血有顯著的防治效果［12］。中藥在治療重型顱腦創傷方面發揮著重要的作用，急性期能促進患者神志清醒，改善昏迷程度，縮短其昏迷時間；在預防并發癥方面也顯示出明顯的優勢［13-15］。在西醫常規治療基礎上加用活血化瘀類中藥注射液能提高中重型顱腦損傷患者的療效，起到能保護神經元的作用［16-17］。井穴急救促醒是古代常用之法，對病程24 h內的重型顱腦創傷昏迷患者具有較好的促醒作用［18-19］。其作用機理在于出惡血、通經脈、調血氣，改變經絡中氣血運行不暢的病理變化，從而達到調整臟腑氣血功能的作用。

本次研究的不足主要體現在對病例觀察的時間不夠長，研究的病例數明顯偏少。將來，延長觀察時間，增大樣本例數或許組間差異會有統計學意義。本研究入組患者的病情較危重，在研究中沒有記錄患者的病情進展情況，這將在今后更深入的研究中得到補充。

參考文獻

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2006：368，490.

［2］楊西平，涂悅，刁云峰，等，亞低溫對重型顱腦創傷患者腦源性神經營養因子表達的影響［J］.天津醫科大學學報，2010，16（2）：245-248.

［3］高山，王秋生，倪萌.亞低溫聯合依達拉奉治療重型顱腦創傷的臨床效果觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（6）：128-130.

［4］崔國勝.亞低溫腦保護在重型創傷性顱腦損傷患者中的應用效果分析［J］.中西醫結合血管病雜志，2015，3（15）：25-26.

［5］胡群亮，張民，涂悅，等.早期亞低溫結合后期高壓氧治療重度顱腦創傷的療效分析［J］.天津醫藥，2012，40（8）：760-761.

［6］劉幫清，勇磊，孫國生，等.早期亞低溫結合后期高壓氧治療重度顱腦創傷療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18（11）：116-117.

［7］張宏偉，魏耕樹.試論顱腦水瘀證治［J］.陜西中醫，2001，22（5）：285-286.

［8］國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標［S］.南京：南京大學出版社，1994，205.

［9］趙曉平，范小璇.中醫治療顱腦損傷的探討［J］.陜西中醫學院學報，2009，31（5）：5-7.

［10］吳誠德.中醫骨傷科學（卷六）內傷科學［M］.南寧：廣西科學技術出版社，1989：15-16.

［11］黃桂良.顱腦損傷中西醫結合診療方案探討及臨床驗證觀察［A］.第十二次全國中西醫結合實驗醫學專業委員會學術年會暨第七次湖南省中西醫結合神經科專業委員會學術年會論文集［C］. 2015：59.

［12］劉建仁.中西醫結合防治重型顱腦損傷后腦缺血作用機理的臨床與實驗研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2009.

［13］張靜莎，郭義，耿連岐.近5年中藥治療重型顱腦創傷的研究進展［J］.世界中醫藥，2015，10（9）：1444-1447.

［14］馬鐵柱，孫艷，周茹.醒腦靜治療重型顱腦損傷療效觀察［J］.中華實用診斷與治療雜志，2015，29（12）：1237-1241.

［15］孫艷，張賽，韓廣.醒腦靜注射液聯合奧拉西坦治療重型顱腦創傷療效觀察［J］.武警后勤學院學報，2015，24（4）：280-282.

［16］劉培鳳，劉啟華，凌江紅，等.活血化瘀類中藥注射液治療中、重型顱腦損傷患者的系統評價［J］.中成藥，2016，38（1）：38-45.

［17］易進科，湯治中.中醫加速康復外科行為在創傷性重型顱腦損傷中的應用［J］.西部中醫藥，2015，28（9）：110-112.

［18］李潔新.刺絡放血療法在中風治療中的應用［J］.首都醫藥，2006（12）：47-48.

［19］余楠楠.指趾尖放血法探源［N］.中國中醫藥報，2015-5-1（4）.

（2015 -06 -19收稿 責任編輯：張文婷）

中圖分類號：R246；R2-03

文獻標識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 037

通信作者：耿連岐（1974. 06—），男，本科，副主任醫師，科室主任，研究方向：針灸臨床，E-mail：genglianqi＠163. com

作者簡介：張靜莎（1984. 12—），女，碩士研究生，主治醫師，住院醫師，研究方向：針灸臨床，E-mail：zhangjingsha＠126. com