從五臟論治慢性蕁麻疹的中醫理論及治法探討

尹仲衡 段行武（北京中醫藥大學東直門醫院皮膚科，北京，100700）

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從五臟論治慢性蕁麻疹的中醫理論及治法探討

尹仲衡 段行武
（北京中醫藥大學東直門醫院皮膚科，北京，100700）

摘要蕁麻疹是常見的變態反應性皮膚病，病因病機復雜，易于反復發作，臨床表現為皮膚黏膜出現一過性局限性水腫，伴有明顯瘙癢感。本病在古代稱為“癮疹”“赤白游風”等。近年來中醫皮膚科對蕁麻疹的診治積累了豐富的經驗，筆者查閱中醫古籍中蕁麻疹與五臟的關系的論述及現代中醫從五臟論治蕁麻疹的文獻，結合門診中所見慢性蕁麻疹患者臨床表現的不同特點，試圖對從五臟角度論治慢性蕁麻疹的機理及治法進行梳理與探討。

關鍵詞慢性蕁麻疹；五臟；理論；治法

Discussion on the TCM Mechanism and Method in Treating Chronic Urticaria from Five Zang-organs

Yin Zhongheng，Duan Xingwu
（Department of dermatology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Urticaria is a common allergic skin disease which has intricate etiology and pathogenesis，and is easy to recurrent. Clinical manifestations of urticaria manifested as over-localized edema in skin mucosa with obvious itching. Urticaria is refered to “hidden rashes”“red and white wandering wind”in ancient China. In recent years，TCM practitioners have accumulated a wealth of experience in the treatment of chronic urticaria. This paper has referred to ancient and modern literature about the relationship between urticaria with five zang-organs and the treatment of urticaria through syndrome differentiation. Besides，this paper take reference on the typical clinical symptoms of patients with chronic urticaria to discuss the mechanism and treatment of this disease from regulating five zang-organs.

Key Words Chronic urticaria；Five zang-organs；Theory；Treatment

人體是一個有機的整體，《素問·五臟別論》說：“五臟者，藏精氣而不泄也”，皮膚在人體位置最為淺表，但與臟腑密切相關，主要體現在生理病理兩方面：1）生理狀態下皮膚有賴于五臟精氣的濡養才能發揮正常的生理功能，如《素問·經脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝……脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”《靈樞·決氣篇》說：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”2）病理狀態下，皮膚疾患的病情變化與臟腑狀態可以相互影響，臟腑的陰陽失衡可以導致皮膚疾患，如《素問·調經論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”。反過來，皮膚疾病若不及有效治療，病情進展后也會影響臟腑，如《素問·皮部論》說：“百病之始生也，必先于皮毛……留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于府……邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于府藏也。”

而查閱近現代文獻可知，中醫學的整體觀，特別是臟腑辨證的思想對于皮膚病的診治確有具足輕重的地位，在臨床中應用也十分廣泛［1-3］。慢性蕁麻疹屬于皮膚科常見也是難治疾病之一，按病程分為急性和慢性蕁麻疹，特殊類型有膽堿能性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹、壓迫性蕁麻疹、日光性蕁麻疹等［4］。慢性蕁麻疹的中醫辨證方法多種多樣，在著重病因的基礎上，以臟腑辨證和氣血辨證的應用最多［5］。但目前從五臟論治本病的理論基礎及用藥思路尚未見文獻進行系統性整理，故筆者根據臨床所見慢性蕁麻疹患者的不同癥狀特點，將五臟辨治慢性蕁麻疹的要點分而論之，按“理論基礎”與“診治思路”兩部分進行簡要的整理與探討。

1　從心論治

1. 1 理論基礎 《瘍醫大全》說：“火聚胸中，肺受熏蒸，心火愈熾。或熱極反兼風化，或可期鼓動內火……熱極生風而發，所謂陰斑陰疹。”本病從心論治主要考慮到兩方面因素，一是心藏神，與情志相關，情志不暢等因素可使心火過亢，進而克伐肺金或煎熬營血導致血熱陰虛，如《素問·四時刺逆從論》載：“少陰有余，病皮痹隱軫”。驗之臨床，可見部分患者訴其常在工作勞累、情緒緊張時病情加重（與現代醫學中膽堿能性蕁麻疹類似）；亦有患者訴其發病多在夜間，瘙癢難忍而愈抓愈癢，眠差則進一步影響情緒，形成惡性循環。正如《溫熱論》所言：“心主血屬營……營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱。”二是心氣布于表，又主行營血，心火過亢則煎熬血分，行血不力，營氣難于布達于表，《外科證治全書·卷四·發無定處證》中有“癮疹紅色小點，有窼粒隱行于皮膚之中而不出是也。屬心火傷血，血不散，傳于皮膚”的記載。在臨床可見部分患者面色、舌質等偏暗，疹色暗紅，易發于腰部、腿部等受壓部位（即所謂壓迫性蕁麻疹）。

1. 2 診療思路 由上論述可知，心與蕁麻疹發病的關系以血為根本，這也是臨床常用祛風藥與理血藥治療本病的依據［6］，而根據血分證候的不同，用藥思路主要有以下兩點。

1. 2. 1 清熱涼血、祛風止癢 適用于血分有熱、心經有火者，特點是疹塊色紅，皮膚灼熱刺癢，搔后即起風團或條痕隆起。此外還有心煩惡熱，舌尖紅苔薄，脈象滑數。有學者認為此證候在人工蕁麻疹中多見，方用消風散加減：荊芥、防風、生地黃、當歸、蟬蛻、苦參、白蒺藜、知母、生石膏、生甘草等［7］。有學者針對蕁麻疹患者有以上特點者采用自擬方疏風涼血，清熱解毒：浮萍9 g、防風9 g、荊芥9 g、生地黃18 g、牡丹皮12 g、赤芍18 g、紫金皮30 g、金銀花15 g、連翹15 g、刺蒺藜30 g。方義：浮萍、防風、荊芥疏風解毒；生地黃、牡丹皮、赤芍、紫金皮滋陰涼血；金銀花、連翹清熱解毒；蟬衣、刺蒺藜疏風止癢［8］。

1. 2. 2 活血化瘀，熄風止癢 此法適用于經絡皮部氣血不通，營衛之氣不宣，風寒或風熱相搏而致。其特點是疹色暗紅，易發于受壓部位。兼有口唇舌質較暗，紫或見瘀斑，脈細澀。有學者認為壓迫性蕁麻疹多見此型證候，方取桃紅四物湯加減。藥用：桃仁、紅花、地龍、皂刺、當歸、川芎、赤芍、鬼箭羽、丹參、蟬蛻等。發于上肢者加桑枝、桂枝，發于下肢者加川牛膝［8］。

2　從肺論治

2. 1 理論基礎 蕁麻疹病位在皮，皮毛腠理為肺之所主。《諸病源候論·風病諸候下·風候》說：“陽氣外虛則多汗，汗出當風，風氣搏于肌肉，與熱氣并，則生蓓癗，狀如麻豆，甚者漸大，搔之成瘡。”《醫宗金鑒·外科心法要訣》中說：“此證俗稱鬼飯疙瘩，由汗出受風，或露臥寒涼，風邪多中表虛之人，初起皮膚作癢，次發扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”。先賢的記載明確的指出了本病與肺的相關性：肺藏魄，凡肺氣充實、體魄健壯之人，其腠理密固，抵抗外邪的能力則強，不易患病；而肺氣虛弱衛外不固之人，則六淫邪氣可趁虛侵入，如《金匱要略·中風歷節病脈證并治》載：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛……邪氣中經，則身癢而癮疹。”現代有學者認為，肺為嬌臟，不耐寒熱。外邪侵襲后氣機壅滯，則疏泄失司而見皮膚斑疹瘙癢［9］。輕者僅稽留于表，重者可侵害肺之本臟，阻遏肺氣。臨床可見部分患者的病情與外界環境的變化有明顯的相關性，如運動后發病、遇冷或遇熱則加重［10］；或平素易于感冒；還有患者在發作時會伴有明顯的胸悶憋氣。

2. 2 診療思路 益氣固表、祛風止癢。由上可知從肺論治的病機要點是外邪侵襲和腠理不固，兩者又可互為因果，即久病致虛，或本虛而致病［11-12］，而在針對蕁麻疹與中醫體質相關性的研究中，不同性別蕁麻疹患者中氣虛質均占有較大比例［13-14］。可見治療時應以補益肺氣和祛風散邪相結合，視病情權衡兩法的主次。固本時可用玉屏風散，祛風時當辨其寒熱，風寒者可選桂枝湯以調和營衛［7］，風熱者以宣暢氣機、透肌解表、清熱逐風為法，可選麻黃連軺赤小豆湯［15-16］；表寒里熱者方用麻杏石甘湯以外解表寒，內泄里熱［10］。

3　從脾論治

3. 1 理論基礎 《舟仙厝述·癮疹》言：“癮疹多屬于脾，以其隱隱在皮膚之間，發而多癢，或通身紅者或不紅者也”。脾在蕁麻疹的發病中有如下影響：一是脾為后天之本，脾氣充足則氣血生化有源，精微上輸于肺，濡養皮毛腠理使其密固；脾虛則土不生金，腠理不得充實，易于感受外邪，如《外科樞要·赤白游風》云：“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏”。二是脾者倉廩之官，主運化，食入某些食物后，若稟賦不耐，則胃雖受之但脾難于腐熟運化，遂化生濕熱、作痰動風。如《證治要訣·發丹》說：“癮疹，病此者，有人一生不可食雞肉及章魚動風之物，才食則丹隨發，以此見得系脾風”。臨床常見患者訴平素食欲較差，查看其肌膚干燥、粗糙而不滋潤，或訴常在食用某些特定食物（魚蝦、酒肉等）后發病，或每于發病時伴有腹脹腹痛腹瀉。

3. 2 診療思路 從脾論治者應考慮患者本虛標實的狀態，虛者為脾氣虛弱，對某些異物稟賦不耐；實者多為因虛致實，脾虛難運，化生濕熱。

3. 2. 1 健脾益氣，固表御風 適用于脾氣虛弱者，易受外感者。以健脾為本，兼以祛風，方藥可選玉屏風散合四君子湯加減，同時應注意風邪的寒熱性質，風熱者可用柴胡、白鮮皮、白蒺藜、連翹、蟬蛻疏散風熱；風寒者可用防風、紫蘇葉等合麻黃桂枝各半湯以疏風散寒，調和營衛。疏散的同時可佐以烏梅、五味子、煅牡蠣等收斂之品，以免開瀉太過反而可能耗氣傷陰［12］。

3. 2. 2 健脾除濕止癢 適用于體內濕邪偏盛者。治療時應辨別濕邪的寒熱屬性，相應的佐以溫里或清熱藥。寒濕者可用參苓白術散，濕熱者可用消風散、溫膽湯、萆薢滲濕湯等加減加減［17-20］。

3. 2. 3 重視濕邪兼夾證的存在 有學者用蠶砂飲加減治療體內素有濕邪，復感外邪者：癥見風團色澤鮮紅，瘙癢無度，腹痛腹泄或伴有惡心，舌紅苔黃膩，脈數或濡數。藥用：蠶砂、蚤休、丹參、白鮮皮、地膚子、蛇床子、蟬蛻、槐花、牡丹皮、赤芍、生甘草等［21］。此外，有學者針對一些濕熱地帶風多夾濕，風濕相搏而發病的特點，常隨癥選用徐長卿、苦參、地膚子、白鮮皮等祛風濕止癢之品，使濕邪去，風邪易于疏散［12］。還有學者提出：臨床上濕熱往往與陽虛相伴，二者看似矛盾，但客觀的反映了本病的錯綜復雜，濕熱與陽虛共存考慮有以下因素：一是濕熱與陽虛存在因果關系，即陽虛不能溫化水濕，郁久化熱；二是素體陽虛，短期內過多進食辛辣肥甘之品；三是素體濕熱，醫生過度使用苦寒之藥傷損其陽氣；四是素體陽虛，感受外界濕熱［21］。

4　從肝論治

4. 1 理論基礎 《景岳全書·四十七卷賢集》：“赤白游風……或因虛火內動，外邪所乘；或肝火血熱、風熱所致”。肝對蕁麻疹的發病主要有如下影響：一是肝主疏泄，調暢氣機與情志。疏泄功能正常，則一身之氣機協調。若情志不暢，肝氣郁結，會導致全身氣機失調，血行不暢而致血瘀；平素急躁易怒、肝膽火旺者則會損耗肝陰，導致陰虛。二是肝為藏血之臟，又是罷極之本，過度勞累等因素可使肝之陰血耗傷而致血虛。以上兩方面，最終導致的共同結果是皮膚不得營血濡養，均可出現生風化燥。驗于臨床，部分慢性蕁麻疹患者訴平日情緒不佳、有長期勞累生活史、病情于夜間加重等表現，可考慮從肝論治［22］。

4. 2 診療思路

4. 2. 1 疏肝理氣，清肝瀉火 適用于辨證屬肝氣郁結，甚至郁而化火，肝火熾盛者，患者平素情緒急躁，病情心情抑郁急躁之時更甚，喜嘆息，偶有胸脅脹痛，或發疹常在月經前期，經后則逐漸消失；經期兩乳作脹，失眠多夢，舌質淡紅，苔薄白，其脈弦，本證型的要點在于使氣血通暢，并降瀉肝火，則風團自散，肝火偏重者可選龍膽瀉肝湯或小柴胡湯合升降散加減［23-25］，對于肝郁偏重者可采用丹梔逍遙散［26］，肝氣犯胃者當在疏肝基礎上加入陳皮、炒枳殼、砂仁等和胃之藥［27］；此外，還有學者針對女性經前蕁麻疹以二仙四物湯加減調理沖任［28］，藥用：仙茅10 g，淫羊藿10 g，當歸15 g，川芎6 g，生地黃15 g，赤芍15 g，丹參15 g，柴胡10 g，防風10 g，荊芥10 g，蟬蛻8 g，甘草3 g。

4. 2. 2 補養肝血，柔肝熄風 適用于辨證屬血虛生風者，常見于久病之人或老年患者，風團色淡紅，日輕夜重，或疲勞時加重，舌淡苔薄、脈弦細。柯韻伯謂：“治風者，不患無以祛之，而患無以御之，不畏風之不去，而畏風之復來。”因此，應注意血虛是病情反復的根本原因，治法是補氣養血、祛風通絡，使血旺則風自滅。可用當歸飲子或八珍湯加減［7，29］，風盛者加僵蠶、烏梢蛇、全蝎；熱盛者加蟬蛻、薄荷。

5　從腎論治

5. 1 理論基礎 腎臟為先天之本，位于下焦，在五臟中位置最內，是一身陰陽的根基，蕁麻疹雖病位在表，但若反復發作則會粍傷人體正氣，久病及腎；此外，慢性蕁麻疹患者多有長期服藥史，若本已有不足，又服用大量解表疏風、清熱涼血解毒之藥，則更傷其陰，進而會導致陰陽俱損［30］。

5. 2 診療思路 有學者認為一些難治性、頑固性皮膚病與腎關系密切，大多為腎陰虛或腎陽虛，如能恰當運用補腎之法，往往可使沉疴得愈。辨證為肺腎不足，陰虛血熱者，用麥味地黃丸加減以滋陰補腎斂肺［24］：加入烏梅斂肺腎；白蒺藜祛風止癢；甘草調和諸藥。辨證為腎陽不足者，可選用金匱腎氣丸或四逆湯加減以溫腎壯陽［31-33］。

6　小結

以上論述以臟腑辨證的角度，將五臟分開而論，以探究每一臟對慢性蕁麻疹發病和轉歸的影響，在治療部分則引用了前輩的用藥經驗，列舉了部分方藥。但需要注意的是在臨床上慢性蕁麻疹病機十分復雜，病情容易反復。因此實際的辨證治療中不可受限于思維定式，拘泥于一臟的病變，固守一方一藥，而應四診合參，整體把握患者五臟之間的聯系、臟腑陰陽氣血的盛衰。如此才能在遣方用藥時得心應手，提高臨床的療效。

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（2015 -04 -21收稿 責任編輯：徐穎）

中圖分類號：R242

文獻標識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 010

通信作者：段行武（1965—），博士，主任醫師，北京中醫藥大學東直門醫院皮膚科主任，博士研究生導師，E-mail：xwduan＠sina. com

作者簡介：尹仲衡（1990—），北京中醫藥大學2009級中醫臨床七年制，研究生階段在讀，研究方向：中醫藥治療皮膚病的臨床與基礎研究，E-mail：442602489＠qq. com