經皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍手術期心肌損傷中醫診療專家共識解讀

劉 紅 旭（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010）

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經皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍手術期心肌損傷中醫診療專家共識解讀

劉 紅 旭
（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010）

摘要經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法之一，但PCI圍手術期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）的發生嚴重影響患者的獲益，而傳統中醫藥在PCI圍手術期心肌損傷的防治方面具有一定優勢。為了提高中醫藥防治PCI圍手術期心肌損傷的水平，規范冠心病PCI術后中醫藥干預治療策略，世界中醫藥學會聯合會介入心臟病學專家委員會、中華中醫藥學會介入心臟病專業委員會、中國醫師協會中西醫結合介入心臟病專家委員會組織相關專家，歷時1年余制定了《經皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍手術期心肌損傷中醫診療專家共識》（以下簡稱《共識》），并于2016年度中國介入心臟病學大會發布。作者對《共識》的核心內容做一解讀。

關鍵詞PCI圍手術期心肌損傷；專家共識；中醫藥

Consensus of Traditional Chinese Medicine Specialists on Percutaneous Coronary Intervention （PCI）Perioperative Myocardial Injury

Liu Hongxu
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Abstract Percutaneous Coronary intervention is one of the major methods in treating coronary heart disease. However，Peri-procedure myocardial injury（PMI）can bring negative effect on the health of patients. In eliminating such effects，traditional Chinese medicine（TCM）has great advantage. To improve the curative effect of TCM as well as standardize the treating strategies，experts in cardiopathy from World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine，and Chinese Medical Doctor Association co-published“Consensus of Traditional Chinese Medicine Specialists on Percutaneous Coronary Intervention （PCI）Perioperative Myocardial Injury”after one-year's dedication，and issued it on 2016 China Interventional Therapeutics Conference. This article aims at interpreting the core content of the Consensus.

Key Words PCI perioperative myocardial injury；Expert consensus；Traditional Chinese medicine

世界中醫藥學會聯合會介入心臟病專業委員會、中華中醫藥學會介入心臟病專業委員會、中國醫師協會中西醫結合醫師分會介入心臟病專家委員會及中國中西醫結合學會心血管病專業委員會介入心臟病學組在2016年度中國介入心臟病學大會聯合發布《經皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍手術期心肌損傷中醫診療專家共識》（以下簡稱《共識》），該《共識》的形成歷時1年有余，參與制定《共識》的學術組織涵蓋了目前國內所有中醫藥領域介入心臟病學的學術團體，因而是一部具有廣泛代表性的專家共識，本文就該《共識》的核心內容做一解讀。

1　共識制定的背景

當前，冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技術已經成為冠心病的重要治療方法之一。2014年中國內地冠心病介入治療超過50萬例，僅次于美國居世界第二位。但是，尚有一些與PCI手術相關的問題需要解決：無復流與慢血流、缺血再灌注損傷、圍手術期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）、支架內再狹窄、支架內血栓等，因此PCI及PCI術后人群尚存在較大的殘余治療空間，PCI圍手術期心肌損傷正在成為關注的熱點。

廣義的PCI圍手術期心肌損傷包括無復流與慢血流、缺血再灌注損傷及PMI。無復流與慢血流在急性心肌梗死（AMI）急診PCI中發生率可高達30%。吳以嶺［1］院士領銜開展的“通心絡膠囊防治AMI介入治療后心肌無復流的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的研究”，結果顯示通心絡可以改善AMI急性期和恢復期心肌有效再灌注，減輕無復流。缺血再灌注損傷是AMI血管再通后常見的并發癥和獨立危險因素。張伯禮［2］院士領導的課題組研究表明，復方丹參方預處理可以降低AMI大鼠缺血再灌注損傷心肌梗死面積，減少再灌注后惡心心律失常的發生率。擇期PCI圍手術期心肌損傷是值得關注的一個重要問題，根據2012年AHA／AHA／ESC／WHF聯合發布的第三版《全球心肌梗死新定義》中的描述［3］，PMI是指PCI術后48 h內肌鈣蛋白（cTn）的異常升高。國外文獻［4］報道發生率為15. 8%～27%，且其嚴重程度與術后不良心血管事件（MACEs）發生率密切相關。研究顯示，術前應用他汀類藥物［5-8］、曲美他嗪［9］、β-受體阻滯劑［10］等藥物可以帶來不同程度的心肌保護作用。

近年來PCI技術在大型中醫醫院逐步得到普及，中醫藥對PCI干預的相關研究也得到了快速的發展，對冠心病中西醫結合防治產生了重要的影響。有研究顯示［11-13］丹參類中藥靜脈注射液、丹紅注射液等對擇期PCI圍手術期的心肌損傷具有保護作用。一項應用超聲技術（VVI）評價丹紅注射液PCI圍術期心肌保護作用研究［13］，結果顯示可改善心肌血流灌注，降低hs-CRP、cTnT、CK-MB，減少術后心絞痛發生率。一項應用冠狀動脈血流儲備分數（FFR）研究顯示丹紅注射液可以降低PCI患者術后微循環阻力指數，具有心肌保護作用；相關研究通過無創及有創的方法深入研究了丹紅注射液圍手術期心肌保護的有效性及可能的機制。

為了提高中醫藥防治PCI圍手術期心肌損傷的水平，規范冠心病PCI術后中醫藥干預治療策略，世界中醫藥學會聯合會介入心臟病學專家委員會、中華中醫藥學會介入心臟病專業委員會、中國醫師協會中西醫結合介入心臟病專家委員會組織相關專家，以傳統中醫辨證論治為基本點，結合目前臨床研究進展和專家經驗，制訂本PCI圍手術期心肌損傷中醫診療專家共識。

2　PMI的診斷

《共識》關于PMI的診斷參照2012年AHA／AHA／ESC／WHF聯合發布的第三版《全球心肌梗死新定義》［3］制定。對于基線肌鈣蛋白（cTn）正常而術后48 h內cTn升高＜5倍99%正常參考值上限或升高＞5倍99%正常參考值上限而無其他證據的患者，定義為PCI圍手術期心肌損傷，對于基線正常患者PCI術后48 h cTn值＞5倍正常參考值上限，則定義為圍手術期心肌梗死。而對于基線cTn異常（穩定或下降趨勢中）的患者，新版定義中將圍手術期心肌梗死定義為術后cTn增加＞20%。需要注意的是，圍手術期心肌損傷或心肌梗死，還需包括以下至少以下一種情況：1）心肌缺血癥狀；2）新的缺血性心電圖變化；3）血管造影結果符合操作性并發癥表現；4）成像性檢查提示新的存活心肌丟失或新的區域性室壁運動異常。

關于PMI的中醫診斷，專家討論認為，圍手術期心肌損傷仍屬于中醫“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，為其特殊發病類型。可參照中華中醫藥學會制定的《中醫內科常見病診療指南—中醫病證部分》中“胸痹心痛”的診斷標準進行［14］。PMI是圍手術期發生的心肌損害，目前尚無其證候特征的相關研究，因為其病理生理學基礎與不穩定心絞痛及急性心肌梗死相同，中醫發病機制與“胸痹”“心痛”“真心痛”相同，《共識》采用了陳可冀［15］院士及對PCI術后證候規律的研究及劉紅旭［16］關于急性心肌梗死中醫證候規律的研究，即氣虛、血瘀、痰濁等多見；證候組合中，以氣虛血瘀證為主，臨床上以氣虛血瘀、痰瘀互阻證、氣虛痰瘀互阻證多見。

辨證施治是中醫的基本特征，疾病發生于不同個體、發展于不同時期會表征出不同的證候特征，但是同一疾病又必然會具有一定的相同病理生理特征，作為《共識》只需在最具共性的中醫證候形成共識，差異可以在共性的基礎上進行辨識，所以《共識》只在現有的研究基礎上，將氣虛血瘀證、痰瘀互阻證及氣虛痰瘀互阻證作為最常見的臨床證候，對可能的差異，給予進一步研究和辨證施治的空間。

3　PMI的中醫治療

辨證施治是中醫治療學的基礎，因此《共識》首先依據中醫證候分型，提出了中醫治法，相應的中醫經典方劑包括補陽還五湯（《醫林改錯》）、栝樓薤白半夏湯（《金匱要略》）、血府逐瘀湯（《醫林改錯》）、生脈散（《內外傷辨惑論》）、黃連溫膽湯（《六因條辨》）、黃連解毒湯（《肘后備急方》）等。

PMI的中醫藥防治領域丹參類制劑、特別是丹紅注射液，具有較為豐富的臨床與基礎研究成果，研究顯示丹紅注射液可減少ST段抬高型心肌梗死PCl術后無復流現象及缺血再灌注損傷；能改善ACS患者擇期經皮冠狀動脈介入治療術后血管內皮功能，降低其炎性因子水平，抑制血小板活化；減少圍手術期心肌損傷。一項應用超聲技術（VVI）評價丹紅注射液PCI圍術期心肌保護作用研究結果顯示可改善心肌血流灌注，降低hs-CRP、cTnT、CK-MB，減少術后心絞痛發生率。一項應用冠狀動脈血流儲備分數（FFR）研究顯示丹紅注射液可以降低PCI患者術后微循環阻力指數，具有心肌保護作用。故在此《共識》中做了較為重點的推薦［12-13，17-34］。

雖然已經有較多的口服中成藥制劑干預PMI研究報導，但是目前尚缺乏設計良好的的臨床研究，《共識》選用了臨床研究顯示有益于PCI圍手術期心肌保護，同時又符合中醫辨證施治法則的的口服中成藥。包括參芍膠囊［35］、丹蔞片［36］、冠心舒通膠囊［37-38］、腦心通膠囊［39-41］、芪參益氣滴丸［42-43］、麝香保心丸［44-48］、速效救心丸［49］、通心絡膠囊［50-54］、益心舒膠囊［55］及參元益氣活血膠囊［56-59］等。研究顯示擇期PCI圍手術期心肌保護至少應在手術前3 d開始使用中藥口服或靜脈制劑，可以于手術當日或手術開始動脈穿刺成功時給予1次負荷的靜脈制劑，術后中藥可以延續使用5～7 d。急診PCI圍手術期的心肌保護應在手術開始前盡可能早地給予中藥治療，口服中藥制劑可以一次性給予足量口服，靜脈制劑可以在手術開始動脈穿刺成功時給予一次負荷的靜脈制劑，術后中藥可以延續使用5～7 d。

《共識》匯聚了PMI中醫診療已有的初步研究結果，有益于規范應用中藥干預PMI，為中西醫結合防治PMI提供了良好的保障。同時也應該看到，PMI的防治研究有待于進一步的深入，特別是尚缺乏設計嚴謹、操作規范、樣本量合理的高質量中醫藥臨床研究，因此《共識》也有待進一步的豐富和修訂。

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世界中醫藥學會聯合會介入心臟病專業委員會

中華中醫藥學會介入心臟病專業委員會

中國醫師協會中西醫結合醫師分會介入心臟病專家委員會

中國中西醫結合學會心血管病專業委員會介入心臟病學組

劉紅旭

（2016 -02 -24收稿 責任編輯：洪志強）

中圖分類號：R256. 22

文獻標識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 001

通信作者：劉紅旭，主任醫師，教授，研究方向：中西醫結合防治心血管疾病基礎與臨床研究，Tel：（010）52176633，E-mail：lhx_＠263. net，Tel：52176633

基金項目：國家自然科學基金項目（編號：81273741），北京市科委十病十藥課題（編號：Z141100002214010），北京市教委科技計劃項目（編號：KM201310025027），首都醫學科研發展基金重點攻關項目（編號：2014-1-2231）