漂浮肘27例診治分析

張健，蔣協(xié)遠，李庭

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

?

漂浮肘27例診治分析

張健，蔣協(xié)遠，李庭

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要：目的分析27例漂浮肘患者的診治情況，為提高其診治水平提供依據。方法回顧性分析27例漂浮肘患者的臨床資料，總結其診斷情況、治療方法及效果。結果27例患者均為同側肱骨干骨折(包括肱骨遠端骨折)合并尺橈骨骨折(包括尺橈骨近端骨折)。Rogers分型為Ⅰ型22例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。均為高能量損傷，合并開放性骨折4例、橈神經損傷2例。均于傷后8 h內手術治療。對肱骨骨折主要采用切開復位鋼板螺釘內固定或閉合復位髓內針固定，對尺橈骨骨折主要采用鋼板螺釘內固定。術后隨訪12～17個月，均未出現(xiàn)傷口感染，2例術前存在橈神經損傷者術后3個月自行恢復；1例肱骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合，術后9個月行自體髂骨植骨后愈合。尺橈骨骨折患者出現(xiàn)不愈合(前臂剝脫傷)1例，二期植骨后愈合，出現(xiàn)尺橈骨交叉愈合1例。其余患者骨折均順利愈合。 Rogers分型Ⅰ型者術后肘關節(jié)功能恢復滿意，Ⅱ、Ⅲ型者均出現(xiàn)不同程度肘關節(jié)活動受限，術后肘關節(jié)功能Mayo評分44～98分，其中優(yōu)12例、良6例、可6例、差3例，優(yōu)良率66.7%。結論漂浮肘血管、神經及嚴重軟組織損傷，骨折累及肘關節(jié)是影響預后的主要因素。治療中做到解剖復位、穩(wěn)定固定是改善預后的關鍵。

關鍵詞：漂浮肘；肱骨干骨折；尺橈骨骨折

漂浮肘是指由于外傷暴力造成同側肱骨、尺橈骨骨折，肘關節(jié)呈鏈枷關節(jié)，整段肘關節(jié)呈“漂浮”狀態(tài)。由于致傷暴力的大小不同及受傷時肢體的位置不同，漂浮時骨折形態(tài)差異很大，患者預后具有不確定性[1，2]。2011年8月～2013年9月，我院收治漂浮肘患者27例，現(xiàn)回顧性分析其臨床診治情況。

1臨床資料

1.1基本資料選擇同期我院收治的漂浮肘患者27例，其中男24例、女3例，年齡16～48歲、平均34.7歲。診斷標準：同側肱骨干骨折(包括肱骨遠端骨折)合并尺橈骨骨折(包括尺橈骨近端骨折)。肱骨干骨折合并尺橈骨骨干骨折21例，肱骨干骨折合并尺橈骨近端骨折4例，經尺骨鷹嘴肘關節(jié)脫位1例，肱骨髁上骨折合并尺橈骨骨干骨折1例； Rogers分型[2]為Ⅰ型22例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例；致傷原因：均為高能量損傷，其中車禍傷17例、高處墜落傷7例、爆炸傷2例、壓面機傷1例；合并傷：合并開放性骨折4例(Gustilo分型為Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型1例)，橈神經損傷2例。

1.2手術方法患者均于傷后8 h內于全身麻醉下行手術治療。患者取仰臥位或側臥位，如為閉合骨折，先固定肱骨骨折，再用無菌止血帶固定尺橈骨骨折；如為開放骨折，則先行清創(chuàng)，開放部位位于前臂者先固定尺橈骨，開放部位位于上臂者先固定肱骨骨折。肱骨骨折采用切開復位鋼板螺釘內固定16例，其中后側入路12例、前側Henry入路4例；采用閉合復位髓內針固定10例，外固定架固定1例，并于術后3個月更換為髓內針。對于尺橈骨骨折，22例典型尺橈骨骨干骨折采用掌側Henry或背側切口、鋼板螺釘內固定，4例尺橈骨近端骨折均采用鋼板螺釘固定。術后24 h內常規(guī)使用抗生素2次，按無痛病房要求進行相應處理。引流量<20 mL時拔除引流管并去除石膏托。術中3例因前臂張力高，切口無法閉合，使用負壓引流(VSD)覆蓋傷口，待腫脹消退后二期直接閉合傷口。

1.3治療效果及隨訪術后隨訪12～17個月、平均14.2個月。均未出現(xiàn)傷口感染，2例術前存在橈神經損傷者術后3個月自行恢復。1例肱骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合，術后9個月行自體髂骨植骨后愈合。尺橈骨骨折患者出現(xiàn)不愈合(前臂剝脫傷)1例，二期植骨后愈合，另1例術后4個月出現(xiàn)尺橈骨交叉愈合。其余患者骨折均順利愈合。末次隨訪時Rogers分型Ⅰ型患者肘關節(jié)功能恢復滿意，肘關節(jié)屈曲活動度為110°～130°、平均127°，前臂旋轉活動度為80°～150°、平均104°；Ⅱ、Ⅲ型患者均出現(xiàn)不同程度肘關節(jié)活動受限，肘關節(jié)屈伸活動度為30°～130°、平均56°，前臂旋轉活動度為20°～110°、平均49°。肘關節(jié)功能Mayo評分[3]為44～98分、平均84.2分，其中優(yōu)12例、良6例、可6例、差3例，優(yōu)良率為66.7%。

2討論

漂浮肘多由高能量損傷所致，常合并嚴重的軟組織損傷、開放骨折以及神經血管損傷，預后不明確，常引起并發(fā)癥，如肘關節(jié)功能受限、神經血管損傷以及嚴重軟組織損傷所致的后遺癥[4，5]。高能量損傷可導致周圍軟組織損傷，易致骨筋膜室綜合征，一旦漏診或者治療不及時將會造成嚴重后果[5，6]。X線檢查可明確漂浮肘診斷，如骨折累及肘關節(jié)應進一步行CT檢查。查體時尤其應注意軟組織損傷情況，前臂張力升高、末梢感覺運動功能減退甚至出現(xiàn)被動牽拉痛時，應警惕骨筋膜室綜合征的可能。本研究患者均為高能量損傷所致，均于傷后8 h內手術治療，但仍有3例因前臂筋膜室內張力高，無法閉合傷口，需使用VSD覆蓋傷口，待消腫后二期閉合傷口。因此盡早手術治療是避免軟組織并發(fā)癥的關鍵。

漂浮肘損傷與肱骨干骨折、前臂雙骨折沒有本質上的區(qū)別，但也有特殊部位骨折的報道[6～8]，如累及肱骨遠端或尺、橈骨近端。本組Roger分型Ⅱ、Ⅲ型患者因損傷累及肘關節(jié)，為關節(jié)內骨折，預后明顯差于骨干骨折的Ⅰ型。

漂浮肘多合并開放骨折、神經血管損傷或全身多發(fā)骨折等，手術治療是必然選擇。目前，對于漂浮肘的治療遵循AO/OTA對長骨的治療原則，需行穩(wěn)固的內固定或者外固定[2]。對于前臂尺橈骨骨折，切開復位鋼板螺釘內固定的治療方法基本一致。對累及關節(jié)的尺橈骨骨折，切開復位內固定是惟一選擇，根據骨折的部位和形態(tài)，選擇不同的鋼板或者其他的固定方式。對于肱骨骨折，多采用切開復位鋼板螺釘內固定或閉合復位髓內針固定。雖然固定方式不同，但結果大體相同。Changulani等[9]認為，髓內針、鋼板治療的神經損傷發(fā)生率相近，但是鋼板治療的感染率是髓內針治療的4倍。Singisetti等[10]發(fā)現(xiàn)，髓內針治療的20例患者中10例出現(xiàn)骨折延遲愈合，3例出現(xiàn)肩關節(jié)功能受限，認為鋼板固定優(yōu)于髓內針固定。另有研究認為，兩種治療方法在肩肘關節(jié)功能恢復方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但髓內針組再手術率及不良反應發(fā)生率高于鋼板固定組[11]。Heineman等[12]認為，切開復位內固定組的不良反應發(fā)生率低于髓內針組。

目前對漂浮肘關節(jié)功能評價的評分系統(tǒng)較多，多為描述性或是較主觀的評分系統(tǒng)，結果難以比較[4～6]。Ditsios等[13]研究發(fā)現(xiàn)，主觀和客觀評分系統(tǒng)結果差別較大，同一組患者主觀評分優(yōu)良率可達56%，而客觀評分僅為28%。近年來Khalfayan肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)使用越來越多，此評分系統(tǒng)從疼痛、活動范圍、力量以及日常活動4個方面評價關節(jié)功能[5，6]，包括了主、客觀兩個方面。Yokoyanma等[5]報道在15例患者中使用此評分系統(tǒng)優(yōu)良率達到67%，而Solomon等[6]在18例患者中隨訪的優(yōu)良率只有44%。肘關節(jié)功能Mayo評分是由Morrey于1992年提出的，當時用于評價肘關節(jié)成形術治療類風濕性關節(jié)炎的效果。Mayo評分滿分為100分，包括疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日常活動25分。該評分系統(tǒng)目前已經廣泛應用于肘關節(jié)周圍骨折的療效評價中。本研究采用Mayo評分系統(tǒng)對患者肘關節(jié)功能進行評價，末次隨訪患者肘關節(jié)功能優(yōu)良率為66.7%，與以往報道基本一致[5，6]。

總之，漂浮肘可合并血管、神經及嚴重的軟組織損傷，即使閉合損傷也可能造成前臂骨筋膜室綜合征，因此盡早手術可減少或預防軟組織并發(fā)癥；骨折累及肘關節(jié)是影響預后的主要因素。治療中做到解剖復位、穩(wěn)定固定是改善預后的關鍵。

參考文獻：

[1] Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH, et al. Compartment syndrome in ipsilateral humerus and forearm fractures in children[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000(376):32-38.

[2] Jockel CR, Gardenal RM, Chen NC, et al. Intermediate-term outcomes for floating elbow and floating elbow variant injuries[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013，22(2):280-285

[3] Morrey BF. Functional assessment of the elbow[M]. The elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993.

[4] Lange RH, Foster RJ. Skeletal management of humeral shaft fractures associated with forearm fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1985(195):173-177.

[5] Yokoyama K, Itoman M, Kobayashi A, et al. Functional outcomes of "floating elbow" injuries in adult patients[J]. J Orthop Trauma, 1998,12(4):284-290.

[6] Solomon HB, Zadnik M, Eglseder WA. A review of outcomes in 18 patients with floating elbow[J]. J Orthop Trauma, 2003,17(58):563-570.

[7] Galasso O, Mariconda M, Gasparini G. Repeated floating elbow injury after high-energy trauma[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr, 2011,6(1):33-37.

[8] De Carli P, Boretto JG, Bourgeois WO, et al. Floating dislocated elbow: a variant with articular fracture of the humerus[J]. J Trauma, 2006,60(2):421-422.

[9] Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus: a randomised controlled study[J]. Int Orthop, 2007,31(3):391-395.

[10] Singisetti K, Ambedkar M. Nailing versus plating in humerus shaft fractures: a prospective comparative study[J]. Int Orthop, 2010,34(4):571-576.

[11] Putti AB, Uppin RB, Putti BB. Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humeral shaft fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2009,17(2):139-141.

[12] Heineman DJ, Poolman RW, Nork SE, et al. Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures[J]. Acta Orthop, 2010,81(2):216-223.

[13] Ditsios K, Boutsiadis A, Papadoulos P, et al. Floating elbow injuries in adults: prognostic factors affecting clinical outcomes[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013,22(1):74-80.

(收稿日期：2015-04-02)

中圖分類號：R687.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)04-0077-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.030