超聲引導下一期多通道經皮腎鏡取石術治療鑄型腎結石62例效果分析

宋彥，金瑋，徐振群，費翔

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

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超聲引導下一期多通道經皮腎鏡取石術治療鑄型腎結石62例效果分析

宋彥，金瑋，徐振群，費翔

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

摘要：目的探討超聲引導下一期多通道經皮腎鏡取石術(PCNL)治療鑄型腎結石的有效性及安全性。方法回顧性分析采用一期多通道(24 F)PCNL治療鑄型腎結石62例(64腎)的臨床效果及并發癥。結果64腎均完成一期手術碎石，術后48 h CT檢查顯示完全凈石49腎(76.6%)、CIRF 12腎(18.8%)、殘石>4 mm3腎(4.7%，采用ESWL碎石后殘石順利排出)。手術時間(82.44±21.28)min。術后18例(29.1%)出現并發癥，其中Clavien Ⅰ級12例、Ⅱ級6例，未見Ⅲ級及以上并發癥。結論彩色超聲引導下一期多通道PCNL清除鑄型腎結石效果好，且較為安全。

關鍵詞：腎結石；鑄型腎結石；經皮腎鏡取石術，多通道；一期手術；B型超聲

鑄型腎結石指位于腎盂、其分支進入腎盞的結石，體積較大，取石困難[1]。隨著微創外科技術的不斷發展，上尿路結石的治療已由開放手術轉為微創治療。其中，經皮腎鏡取石術(PCNL)的出現使上尿路結石的治療出現了劃時代的改變[2]。但是，采用PCNL治療鑄型腎結石臨床處理困難，單一通道取石難以達到治療目的，多通道取石往往增加出血量及并發癥[3～5]。本課題組于2010年5月～2015年5月采用超聲引導下一期多通道PCNL治療鑄型腎結石患者62例，療效滿意。現報告如下。

1臨床資料

1.1基本資料選取同期本院收治的鑄型腎結石患者62例(64腎)，男33例、女29例，年齡26～71(51.73±6.35)歲，血紅蛋白(127.0±24.3)g/d。結石位于左側腎29例、右側33例、雙側2例，結石面積700～1 536(1 237.56±220.83)mm2，腎積水輕度16腎、中度18腎、重度19腎。有腎結石手術病史2例；腎先天解剖異常3例，其中孤立腎2例、馬蹄腎1例。排除異位腎及敗血癥患者。

1.2手術方法患者均采用超聲引導下多通道PCNL治療，術前均行CT或靜脈腎盂造影(IVP，插頁Ⅱ圖6)檢查明確結石分布及形態，并常規應用抗生素。具體手術方法：患者經硬膜外麻醉或全身麻醉，先行截石位經尿道F21 Wolf膀胱鏡下留置F5輸尿管導管，體外部分固定于留置的導尿管上；再將患者體位轉為俯臥位，腹部下墊寬枕使胸腹成一平面。兩步法建立工作通道[6]，采用B超定位，穿刺點選擇第11肋間，用18G腎穿刺針穿入腎盞，導入直徑0.035 in斑馬導絲，首先采用F8筋膜擴張器，再改為F18筋膜擴張器，留置F18 Peel-away鞘。F9.8輸尿管鏡觀察所建通道良好，鞘內放置0.035 in斑馬導絲作為安全導絲，重置輸尿管鏡進入腎盂、腎盞，尋找結石，窺見結石后使用EMS超聲碎石機碎石，利用增壓泵脈沖水流將碎石沖洗出鞘外，較堅硬結石由氣壓彈道碎石。B超下反復觀察腎盂、腎盞無殘石后，拔除輸尿管導管，在斑馬導絲引導下輸尿管內放置F6雙J管，留置F16腎造瘺管。術后夾閉腎造瘺管24 h，開放后如無殘石及出血，腎造瘺管放置3天拔除。術后第1天復查血常規，判斷失血情況；術后48 h行CT檢查，判斷結石清除情況(插頁Ⅱ圖7)，未發現殘石定義為凈石，殘石直徑<4 mm定義為無臨床意義殘石(CIRF)，如殘石較大(直徑≥4 mm)可行體外沖擊波碎石。雙J管留置2～4周，通過膀胱鏡拔除。

1.3手術效果本組均成功建立通道，其中建立通道2條48腎(75.0%)、3條15腎(23.4%)、4條1腎(1.56%)。俯臥位施術55腎(85.9%)、側臥位施術9腎(14.1%)；麻醉方式：硬膜外麻醉51腎(79.7%)、全麻13腎(20.3%)。64腎均完成一期手術碎石，術后48 h CT檢查顯示完全凈石49腎(76.6%)、CIRF 12腎(18.8%)、殘石直徑>4 mm 3腎(4.7%，采用ESWL碎石后殘石順利排出)。手術時間(82.44±21.28)min，術中血紅蛋白較術前相比下降(7.93±2.64)g/dL。

1.4并發癥采用Clavien體系[7]評價術后住院期間并發癥。術后18例(29.1%)出現并發癥，其中Ⅰ級12例(腎造瘺管脫落1例，術后短暫發熱<38 ℃ 11例)、Ⅱ級6例(輸血4例，感染需要額外追加抗生素治療2例)，未出現Ⅱ級及以上并發癥。

2討論

鑄型結石大部分由鳥糞石和(或)磷灰石構成，結石大且通常合并尿路感染。鑄型結石可分為兩種類型，即完全性鑄型結石和不完全性鑄型結石，結構復雜、取石困難，易殘留、易復發，臨床治療困難。隨著技術的進步和設備的完善，PCNL已成為治療上尿路結石的主要手段，并在很大程度上替代了開放性手術。國內外泌尿外科界推薦PCNL為治療鑄型腎結石的首選方法。盡管腎中盞通道是PCNL常用的工作通道，可有效處理腎盂內及大部分腎盞內結石，但對腎上、下極的背側腎盞仍有盲區，因此單通道難以完全清除結石[8]；同時單通道對于腎盞頸狹窄、多腎盞鑄型結石治療效率低，如強行取石易導致腎盞頸撕裂、大出血等并發癥。多通道取石彌補單通道的不足，可能取凈結石，提高手術效果[9,10]；對于多發結石或鹿角型結石等難治性結石，多通道可以在更大范圍內進入各小盞，最大限度取石并減少并發癥；此外，建立多通道不需要另外購置復雜設備，手術醫師在建立第1個通道后易于建立第2個通道。

經皮腎穿刺及通道建立是 PCNL成功的關鍵，合理的穿刺途徑及穿刺通道的選擇可明顯減少腎損傷出血。一般來說，多通道PCNL引起的腎實質損傷、出血等并發癥要比單通道多。但Ganpnle等[11]研究表明，根據腎結石的大小、位置和集合系統的解剖結構等選擇合適的多通道技術，并未明顯增加術中出血量。Traxer等[12]報道，一期大口徑、多通道PCNL治療巨大完全鑄型腎臟結石安全、有效，與微通道經皮腎鏡碎石術(MPCNL)比較并未增加出血等并發癥，但能縮短手術時間、降低腎盂壓力、減少術后感染。Handa等[13]認為，術中出血與通道數量無關；Singla等[14]報道，建立6條通道亦能安全碎石。本研究中首選腎中盞建立第一通道，根據具體手術情況決定第二及第三通道建立位置。首先經主通道碎石，盡可能先除去腎盂和目標腎盞內結石，達到解除梗阻的目的；第二通道多為腎下盞。

通過超聲引導選擇恰當的目標盞和穿刺徑路對于提高PCNL成功率及避免出血、穿孔等并發癥至關重要。X線定位提供的是平面圖像，不能反映腎實質厚度、穿刺路徑及結構，入針角度及深度不易掌握。B超能實時觀察穿刺針經過的組織結構，清楚分辨腎集合系統各組腎盞、腎結石的部位，腎實質厚度，穿刺針角度、方向、深度等[15]；彩色多普勒超聲更能夠顯示穿刺路徑上的血流分布情況，以利于穿刺時避開較粗大腎段血管，最大限度降低穿刺術中大出血的風險[16]。術中B超引導下自腎盞穹窿部穿刺進入引流系統，可進一步降低大出血概率[17]。本研究病例均經B超準確判斷穿刺區域腹腔臟器情況，并引導精確穿刺，穿刺過程中均未出現胸膜損傷、結腸損傷、肝脾損傷等并發癥。

EMS碎石清石系統具有強大的碎石及吸引清理碎石的功能，術中沖洗液流量大，視野大而清晰，工作通道大，碎石快。本研究充分利用EMS以上優勢及特點，聯合應用兩種碎石方式，未見Clavein Ⅲ級以上嚴重并發癥發生。結石清除效果滿意，一期凈石率達76.6%。 我們的體會是，對于少數堅硬結石，先用1.5 mm氣壓彈道探針擊碎結石，再用超聲進行碎石。碎石時碎石桿輕壓結石，切忌用力過大，否則可造成結石嵌入腎實質內甚至結石突破腎實質進入腎外。

PCNL術后常見并發癥為發熱、菌血癥甚至中毒性休克，并發癥的發生率與手術時間、腎盂內高壓呈正相關[18]。F24通道聯合超聲負壓吸引可明確縮短手術時間，使腎盂內壓力降低，尤其適用于感染性大結石患者。增加取石通道和取石器械的間隙可減少術中腎內壓力，有利于沖洗液的順利流出、間歇取出腎鏡或輸尿管鏡、控制灌注泵的流速和壓力、連接負壓吸引裝置、多通道引流等[19]。本研究11例術后出現短暫性發熱，多在術后當天出現，考慮多為術后吸收熱，術后1～2天自然退熱；未見Ⅲ級以上并發癥，無一例出現尿源性敗血癥等感染。本研究結果證明，一期多通道治療鑄型結石可有效避免術后感染性發熱，圍手術期輸血率未見明顯升高。但碎石設備不夠完善的醫療單位及且結石過大估計手術時間過長、術前感染較重、術中出現感染擴散跡象或明顯出血者不能勉強追求一期手術，分期手術是明智的選擇。

綜上所述，超聲引導下一期多通道PCNL清除鑄型腎結石效果好，且較為安全。

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Effect analysis of using multi-tract percutaneous nephrolithotomy guided by ltrasonography in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation: 62 cases

SONGYan,JINWei,XUZhenqun,FEIXiang

(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of multi-tract percutaneous nephrolithotomy (PCNL) guided by ultrasonography (US) in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical effects and complications of 62 cases (64 kidney) of patients with nephrotic staghorn calculi treated by multi-tract (24F) PCNL during one-stage operation. ResultsThe one-stage multi-tract PCNL were finished on 64 kidneys. After 48 hours, there were 49 (76.6%) kidneys with stone-free, 12 kidneys (18.8%) with CIRF and 3 kidneys (4.7%) with residual stone (>4 mm3, the residual stones were discharged by ESWL successfully). The mean operation time was (82.44±21.28) min. Eighteen cases (29.1%) with complications were found, including 12 cases of grade Ⅰ, 6 cases of grade Ⅱ, and no complications above grade Ⅲ. ConclusionUS-guided multi-tract PCNL in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation is safe and feasible.

Key words:kidney calculi; nephritic staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy, multichannel; one-stage operation; B-mode ultrasound

(收稿日期：2015-12-08)

中圖分類號：R692.4

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)04-0022-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.007

通信作者簡介：費翔(1975-)，男，博士，副教授，主要研究方向為泌尿系統結石及腫瘤的微創手術治療及疾病發生、發展的分子生物學機制。E-mail： Fei_xiang918@163.com

作者簡介：第一宋彥(1980-)，男，博士，主要研究方向為泌尿系統結石及腫瘤的微創手術治療及預防。E-mail： alexander-song@163.com

基金項目：遼寧省教育廳科學研究項目(L2015587)。