非氣管插管電視胸腔鏡手術15例報告

鐘 斌, 吳奇勇, 鄒志青, 張 明, 張 科,吳周全, 袁俊強, 王燁銘, 王 勇

(南京醫科大學附屬常州二院, 1. 胸心外科; 2. 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

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非氣管插管電視胸腔鏡手術15例報告

鐘 斌1, 吳奇勇1, 鄒志青2, 張 明1, 張 科1,吳周全2, 袁俊強1, 王燁銘1, 王 勇1

(南京醫科大學附屬常州二院, 1. 胸心外科; 2. 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

胸腔鏡手術; 非氣管插管手術

本研究回顧性總結非氣管插管電視胸腔鏡(VATS)手術治療胸部疾病的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年6月行VATS手術患者15例，包括肺大皰切除修補術12例，雙側胸交感神經鏈切斷術1例，肺部腫塊楔形切除術2例; 其中男13例，女2例; 年齡18～73歲，平均(23±4)歲。術前常規行胸部CT、肺功能等檢查，排除手術禁忌證。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食6 h, 禁飲4 h, 連續硬膜外加靜脈復合麻醉，保留自主呼吸，選取T8～9穿刺并置管，阻滯T2～10平面，靜脈復合麻醉應用丙泊酚、瑞芬太尼微量泵入，調整速度，以不抑制呼吸為原則。術中監測心電圖、生命體征、血氣等指標變化。單側胸腔手術進入胸腔后行迷走神經阻滯，腔鏡直視下用1%利多卡因對迷走神經干進行阻滯; 部分病例僅用利多卡因噴灑肺表面。

1.3 手術方法

1.3.1 雙側胸交感神經鏈切斷術: 患者取約45°半臥位，雙臂外展，常規消毒、鋪單后取腋中線第4肋間1.5 cm切口為觀察孔及操作孔，安置切口保護套，置入胸腔鏡，探查后電凝切斷第4、5交感神經鏈，術畢面罩加壓通氣膨肺排出胸腔殘余氣體; 同法切斷對側第4、5交感神經鏈。

1.3.2 肺大皰切除修補術: 患者取健側臥位，常規消毒、鋪單后取第7肋間作觀察孔，第4肋間腋中線與腋前線之間操作孔，安置切口保護套，術中腔鏡直視下用1%利多卡因對迷走神經干進行阻滯，用卵圓鉗輕壓使肺確定肺大皰或漏氣部位，內鏡下修補或用切割縫合器切除肺大皰，同期行胸膜固定。術畢沖洗胸腔，面罩加壓通氣膨肺，留置引流管。

1.3.3 肺楔形切除術: 患者取健側臥位，常規消毒、鋪單后取第7肋間作觀察孔，第4肋間腋中線與腋前線之間操作孔，安置切口保護套，術中腔鏡直視下用1%利多卡因對迷走神經干進行阻滯，用卵圓鉗進一步明確腫塊所在部位，用內鏡下切割縫合器常規切割離斷肺組織，術畢沖洗胸腔，面罩加壓通氣膨肺，留置引流管。所有患者術畢在手術室均用負壓吸引引流管以利肺復張。

2 結 果

全組手術順利，無中轉開胸及氣管插管，手術時間(45±10) min, 術中出血量(25±10) mL, 無手術死亡及重大并發癥。術后4～6 h進食，術后胸腔引流時間(1.5±0.8) d, Ⅰ類切口手術術后一般不使用抗生素，Ⅱ類切口手術術后24 h停預防用抗生素，術后住院時間(2.8±0.5) d。術后均無咽喉及大氣道刺激癥狀，復查胸片示肺膨脹良好。對自發性氣胸患者術后隨訪4～16個月內暫無復發。

3 討 論

微創手術和快速康復是現代外科學發展的主流方向。在傳統的VATS手術中麻醉方式是在全身麻醉下置入雙腔氣管導管或支氣管封堵器行單肺通氣，雖能提供良好術野，但也存在許多并發癥，包括氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術后咽喉痛等，延緩術后恢復，延長術后住院時間、增加住院費用[1]。

非氣管插管胸腔鏡手術是指在保留患者自主通氣的狀態下行胸腔鏡手術，術中依患者情況輔以必要的鎮靜、鎮痛藥物以及術側迷走神經阻滯來減輕手術刺激反應[2-3]。術中開胸后形成醫源性氣胸，實現術側肺塌陷，達到與雙腔氣管導管置入單肺通氣類似的效果[4]。文獻[5]報道，行氣管插管及非氣管插管VATS手術治療肺氣腫、氣胸、縱膈疾病對于患者生理功能的改善、肺功能的提高及生存影響無明顯差異，達到外科治療要求。非氣管插管胸腔鏡技術的應用，不但可以有效減少氣管插管、機械通氣帶來的不良影響外，還可以降低術后肺不張、惡心嘔吐等發生率，縮短抗生素的使用時間，術后疼痛少、鎮痛藥物使用少，減少患者術后住院時間及總體醫療費用[6]。

行非插管胸腔鏡手術需對患者有一定的選擇性。在適應證方面，會選擇無相關麻醉禁忌證、心肺功能良好、氣道分泌物少、手術創傷小、步驟簡單、時間短的患者; 而在禁忌證方面則排除BMI≥28以上的肥胖患者、心肺功能差、ASA Ⅲ級以上、呼吸道感染、氣道分泌物多、手術方式復雜、時間較長、Mallampati分級≥3級的患者[7-8]。在手術過程中必須進行嚴密的麻醉監護: ① 有創血壓監測: 最常見的是高位硬膜外麻醉引起的低血壓，積極擴容、防止/減輕縱膈擺動，應用少量麻黃堿或多巴胺可有效改善循環狀態; ② 心電圖: 手術造成一側氣胸后，縱膈擺動和胸膜、肺組織牽拉等因素可引起心率失常，所以術前注意心血管功能評價; ③ 呼吸: 術中比較理想的自主呼吸頻率一般在20次/min左右，潮氣量大約在250 mL, 這種狀態有利于手術操作，必要時手控輔助呼吸或采用SIMV等方法來處理; ④ 血氧飽和度(SpO2)必須>95%; ⑤ 中心靜脈壓(CVP): 氣胸后CVP壓力可明顯升高，關胸后壓力明顯下降并回復; ⑥動脈血氣分析: 動態觀察p(CO2)變化趨勢。如p(CO2)升高達80～100 mmHg, pH值下降至7.15左右，則需適當予以輔助通氣，加強并改善氣體交換[9-11]。同時術中需注意觀察有無縱膈擺動及咳嗽反射，嚴重縱膈擺動需改行氣管插管，咳嗽反射多可通過行同側迷走神經阻滯得以緩解[12-14]。總之，VATS手術治療胸部疾病安全可靠，可以加快術后恢復，減少住院費用。

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2016-10-09

吳奇勇, E-mail: wqyxycxy@aliyun.com

R 734.2

A

1672-2353(2016)24-115-02

10.7619/jcmp.201624041