雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

盧小兵, 郁忠杰

(江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

盧小兵, 郁忠杰

(江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

復雜脛骨平臺骨折; 雙鋼板; 內固定; 療效

脛骨平臺骨折在骨科臨床上經常遇見，發生率占全身的5%左右。復雜脛骨平臺骨折是指SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，常由高能量損傷導致，此類骨折原發性創傷嚴重，關節面骨折波及雙髁，并且易累及脛骨干骺端甚至骨干部，多合并側副韌帶和交叉韌帶損傷，治療難度大，并發癥多[1-3]。該種類型骨折都是關節內骨折，能否恢復膝關節正常的外翻角及關節面平整是手術成功與否的關鍵，其臨床預后與手術方式的選擇、植入物本身及置入后生物相容性有很大的關系[4]。本研究探討雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2010年12月—2015年12月利用雙側鋼板置入治療的復雜脛骨平臺骨折患者31例，男20例，女11例，年齡21～68歲，平均(45.25±12.56)歲。損傷部位: 左側20例，右側11例。按照Schatzker分型: Ⅴ型15例，Ⅵ 型10例。根據Tscherne分級對軟組織損傷情況進行術前評估[5]: 0級5例，Ⅰ級15 例，Ⅱ級11 例。合并癥: 伴半月板損傷3例，伴前十字韌帶止點撕脫4例，伴其他部位骨折3例，無合并血管及神經損傷、小腿骨筋膜室綜合征。全部病例均行標準患膝正側位X射線片及CT掃描三維重建檢查。受傷至手術時間5～14 d。

1.2 術前準備

對開放小傷口先常規清創，關閉切口，石膏外固定或跟骨骨牽引。臨床常規檢查內外翻穩定性、前后抽屜實驗、側副韌帶壓痛程度，記錄足背動脈搏動情況及小腿感覺運動情況。患膝CT 掃描和三維重建，評價內外側脛骨平臺骨折情況，懷疑有膝關節韌帶損傷者可予MRI掃描，下肢靜脈彩超可排除下肢深靜脈血栓形成。待水腫及軟組織反應消退后再進行手術。

1.3 手術方法

行硬膜外麻醉或全麻后，患者取平臥位，常規使用氣囊止血帶，術中以膝枕將患側下肢保持屈膝45°位。采用膝關節前正中切口或前外側切口聯合內后側切口兩種方式，暴露內外側骨折部位，使用雙切口時應注意兩切口間皮橋寬度須至少大于7 cm[6]。切口一般先內后側，但也可先做骨折程度輕、易復位、穩定性好的一側。先做內后側切口，沿脛骨內側緣作縱形切口，全層切開，保留“鵝足”，顯露脛骨內側平臺骨折線，復位骨折，用克氏針臨時固定，用“T”形鋼板及螺釘固定。然后經膝關節前外側切口，起于髕骨外側1.0～2.0 cm, 向遠端延伸，跨過Gerdy′s結節至脛骨結節外側1 cm處切開髂脛束向遠端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺外側干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側關節面，關節面塌陷時可自關節面下1 cm處插入骨刀撬撥復位，或于下方骨皮質處開窗，用頂棒將關節面撬起，用“T”、“ L”或高爾夫球拍形鋼板固定，骨缺損處用自體髂骨或人工植骨材料植骨充填。植骨時注意不要過多地填塞，以免加重裂隙，造成骨折的分離移位。術中發現伴半月板損傷，應盡量修補，無法修補可行部分或次全切除。交叉韌帶止點撕脫骨折可在脛骨鉆孔穿鋼絲固，如韌帶斷裂可根據關節穩定性，必要時二期在關節鏡下手術重建。常規清理關節腔，留置負壓引流管。

1.4 術后處理

術后48～72 h 拔除引流管。以彈力繃帶固定3～5 d并抬高患肢以減少關節腔積血及傷口腫脹。切口周圍軟組織無明損傷者，傷口閉合無張力，第1天起即開始行CPM機功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉; 傷口腫脹或存在張力時，待腫脹消退后開始應用被動鍛煉機。術后2周拆線。4周后扶拐不負重鍛煉, 12周后患肢逐漸負重。全部予以拍攝患膝正側位X射線片進行骨折復位及愈合情況評價。

1.5 評價指標

功能評估結果采用Rasmussen膝關節功能評分標準評估療效[7], 評估內容包括膝關節屈、伸活動度，疼痛，行走能力，膝關節穩定性等6個方面。總分30分，累計得分: 優≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。對患膝與健膝行術后即刻及術后1、3、6個月的X線片拍攝，測量脛骨平臺內翻角(正位X線片上脛骨平臺的切線與脛骨解剖軸的內側夾角)及脛骨平臺后傾角(側位X線片上脛骨平臺切線與脛骨解剖軸垂線的夾角)[8]。

2 結 果

31例均獲隨訪，時間7～24個月，平均12.7±5.7個月。29例患者切口一期愈合，2例主切口出現紅腫，均經換藥愈合。所有病例均達到骨性愈合，隨訪期內無關節面塌陷、力線丟失等情況發生。隨訪過程中有4例患者膝關節偶有酸痛，1例患者常有膝關節酸痛。術后1個月的患膝脛骨平臺后傾角、脛骨平臺內翻角分別為(8.62±3.16)、(88.56 ±3.25)°, 與同時間的健膝的(8.33±4.69)、(88.97±4.11)°比較無顯著差異。術后6個月的患膝脛骨平臺后傾角、脛骨平臺內翻角分別為(8.21±4.55)、(88.09±4.74)°, 與同時間的健膝的(8.65±3.12)、(88.53±3.65)°比較無顯著差異。術后6個月膝關節功能按照Rasmussen評分標準評價，本組優21例，良 7例，可2例，差1例，優良率為90.32%。

3 討 論

獲得關節良好的對位關系和功能完好且無痛的膝關節，并最大限度地減少創傷性關節炎的發生是脛骨平臺骨折治療的主要目的。這就要求獲得骨折的關節面的解剖復位、充分植骨和堅強的內固定[2, 9]。

3.1 術前準備及手術時機

對于復雜的脛骨平臺骨折，注意完善術前檢查，了解骨折塊及塌陷的精確位置，明確是否存在韌帶、半月板損傷。雙下肢血管彩超，可以及時發現合并的血管損傷及后繼的血栓形成。因復雜脛骨平臺骨折在診治過程中發生血栓的風險性很高[10-11]。患肢腫脹明顯，可先行跟骨牽引或長腿石膏托外固定，抬高患肢，加強患足主動背伸活動，同時使用靜脈泵和甘露醇脫水消腫，局部冰敷。一般認為，傷后肢體皮膚皺紋出現、腫脹消退、皮膚軟組織條件相對好轉時，為最佳手術時機[11]。本組患者一般7 d左右軟組織情況就達到標準。術前應考慮骨折粉碎嚴重、多次復位，或需處理交叉韌帶，手術時間較長，需要反復上止血帶，這可能會導致切口水腫加重，導致脛骨前肌壞死、神經麻痹、感染等風險明顯增加。

3.2 手術切口

由于受傷時能量較高，復雜的脛骨平臺骨折極易出現切口皮膚感染、壞死[12]。而SchazkerⅤ、Ⅵ型骨折手術中需暴露內、外側脛骨平臺，決定了手術治療復雜脛骨平臺骨折最困難之處就是復位和固定[13]。由于脛前區在解剖上是一個相對缺血區，所以采用傳統的前正中切口，廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口并發癥，而且也會破壞骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學環境，導致骨折延遲愈合及骨不連。采取膝外側弧形切口聯合內后方縱向切口的方法，二切口之間皮橋寬大于7 cm。優點是避開了脛前血供差的區域。內后側切口在直視下直接對骨折進行復位，通過前外側切口暴露脛骨外側平臺，切口向后剝離時避免損傷腓總神經，脛骨前肌可以充分覆蓋內置物。而且腘窩的后內側間隙是相對安全的，用拉鉤放在腘動脈內側足以保護血管神經安全。對伴有脛骨上段骨折需較長鋼板內固定者，采用前外側切口向下沿骨面作潛行分離，插入鋼板并經皮切小口作螺釘固定。以避免切口過長而使皮瓣剝離過大，影響愈合。

3.3 植骨

Schazker Ⅴ、Ⅵ型的脛骨平臺骨折常常會遺留不同程度的關節功能障礙，關節面是否得到良好的復位及支撐對于改善功能至關重要[14], 關節面下需要大量植骨。而自體髂骨移植一直被認為是骨缺損區植骨的金標準。但自體植骨因加重病人的痛苦，目前的使用正在減少。有研究[15]發現，對于脛骨平臺軟骨下缺損區的填充，可吸收磷酸鈣對關節面的復位起到有效的支托作用，比自體髂骨更能預防關節面的塌陷，而且可以降低骨折部位的疼痛發生率，避免髂骨供區部位的相應并發癥。本文用到磷酸三鈣多孔陶瓷人工骨做植骨，隨訪中未發現有關節面明顯坍陷，無膝關節內或外翻現象出現。

3.4 固定方式

復雜的脛骨平臺骨折，由于常累及雙髁及干骺端，內側柱不穩定，單純用外側鋼板難以固定，且極易發生再移位、殘留內翻畸形。雙鋼板內固定可以有效抵抗內側柱移位的趨勢，起到支撐作用。同時，雙髁骨折存在雙側的剪切力，采用雙鋼板內固定能使骨折即刻獲得穩定，能夠對抗由于剪力、壓力及旋轉造成的畸形[16-17]。外側方因有較多的軟組織覆蓋，一般采用“T”、“L” 型鋼板或高爾夫球拍型鋼板; 內側用直形小鋼板支撐固定。對于復雜脛骨平臺骨折手術成功的關鍵之一是恢復膝關節的力線。生物力學研究[18]表明，脛骨外側支撐鋼板聯合內側小鋼板固定脛骨平臺所能承受的最大載荷是單純外側鋼板固定的4 倍，并且脛骨平臺可獲得即刻穩定。本文31例隨訪患者術后1月及術后6月的脛骨平臺內翻角及后傾角與健側無顯著差異，證明了雙鋼板固定有著良好的生物力學穩定性。有研究[19]表明，相比于雙側鋼板固定，脛骨平臺雙髁骨折單外側鎖定鋼板固定術后有明顯的復位丟失，雙側鋼板固定比單外側鎖定鋼板固定有著更佳的生物力學穩定性及更少的關節面塌陷。根據Goslingetal[20]5年對220例患者的隨訪結果顯示，對于內側非常粉碎的復雜脛骨平臺骨折，單獨使用LISS固定內側柱的遲發畸形達14%, 但對于粉碎性骨折或骨質疏松患者可聯合運用鎖定鋼板，以防止后期螺釘退出。

3.5 功能鍛煉

作者主張術后第1天開始CPM 機被動運動，并逐步增加被動活動幅度和運動速度。涂萬榮等[21]認為，早期CPM 鍛煉能增加膝關節軟骨營養和代謝活動，有利于關節面骨折磨合，促進軟骨再生，消除黏連，防止關節攣縮，避免創傷性關節炎的發生。同時要注意采用預防血栓形成的物理治療和化學藥物治療。在術后1周部分恢復肢體遠端關節的主動活動。術后2 周拆線前，在專科醫生的指導下做膝關節屈曲90°以上的活動，可解除術后早期的黏連[8], 12 周后患肢逐漸負重，術后15周后根據骨折愈合情況可進行完全負重鍛煉。

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2016-08-23

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1672-2353(2016)24-094-03

10.7619/jcmp.201624031